Pisanje zdravstvene anamneze je ena od stopenj v izobraževanju študentov medicinskih univerz in visokih šol. Tako se naučijo opisati določeno nozologijo z vsemi simptomi, anamnezo. Naučili se bodo, kako postaviti diagnozo, katere metode zdravljenja se uporabljajo v posameznem primeru.
Veliko korakov pri pisanju zdravstvene zgodovine je zgolj akademskih in se ne uporablja v medicinski praksi. Vendar tega ne moremo reči za razdelek, imenovan "Lokalni status". Ta faza je zelo pomembna za pravilno diagnozo. O tem bomo razpravljali v tem članku.
Tabela primera
Preden se obrnemo na značilnosti opisovanja lokalnega stanja pri različnih patologijah, analizirajmo splošno shemo za pisanje bolnikove anamneze. Sestavljen je iz naslednjih glavnih delov:
- Del potnega lista - navedeno je polno ime pacienta, spol, datum rojstva, kraj bivanja in dela.
- Pritožbe - podrobno opisuje, kaj se pacient pritožuje, intenzivnost simptomov.
- Amneza bolezni - vključuje opis razvoja simptomov v dinamiki od začetka bolezni do hospitalizacije.
- Anamneza življenja -spoznati, katere bolezni, poškodbe in operacije je bolnik utrpel, kako je rasel in se razvijal. Ugotovite družinsko in alergijsko anamnezo.
- Podatki objektivnega pregleda - postopoma se indicira stanje vseh organov in sistemov bolnika. Sistemi, ki jih patološki proces ne prizadene, so opisani bolj na kratko.
- Lokalno stanje - razdelek, ki podrobno opisuje lokacijo patološkega procesa.
- Predhodna diagnoza.
- Načrt in rezultati ankete.
- Diferencialna diagnoza - Domnevna diagnoza se primerja z dvema ali tremi drugimi boleznimi, ki imajo podobne simptome.
- Klinična diagnoza - navedite osnovno bolezen, sočasno bolezen in morebitne zaplete.
- Zdravljenje - navedite zdravila, obliko sproščanja, način dajanja in pogostost dajanja na dan.
- Dnevnik opazovanj - bolnikovo stanje se beleži vsak dan njegovega bivanja v bolnišnici.
- Epikriza - kratka ponovitev zdravstvene zgodovine.
- Datum, podpis.
Opis lokalnega statusa
Razdelek zgodovine, ki opisuje lokacijo patološkega procesa, bi moral biti eden najbolj podrobnih. Ločene posebne značilnosti lokalnega statusa v zgodovini primerov različnih stanj bodo opisane v ustreznih razdelkih.
Kakšen je splošni vzorec za pisanje tega razdelka? Za vsako patologijo mora vsebovati naslednje elemente:
- položaj pacienta;
- stanjekoža: barva, vlaga, elastičnost, lokalna temperatura, prisotnost izpuščajev ali poškodb;
- položaj okončine ali trupa, ko gre za travmo ali kirurško patologijo;
- palpacija mesta razvoja patološkega procesa;
- tolkala (tapkanje) tega oddelka;
- avskultacija (poslušanje), če pride do poškodbe pljuč, srca ali prebavil.
Tehnika pregleda
Pri opisu lokalnega stanja zdravnik najprej pregleda mesto patologije. Da bo pregled najbolj informativen, morate upoštevati nekaj pravil.
Odvisno od resnosti bolnikovega stanja ga pregledamo v ležečem položaju, sedečem ali stoječem. Hkrati je pozornost namenjena ne le mestu patologije, temveč tudi primerjavi s simetričnimi nedotaknjenimi območji. Ker je tisto, kar je za eno osebo patološko, za drugega absolutna norma.
Pregled pacienta je bil v celoti opravljen le z njegovo popolno izpostavljenostjo.
Pri opisu položaja bolnika navedite njegovo specifično vrsto:
- aktivno - označuje, da škoda ni resna in ne vpliva na bolnikovo vedenje;
- pasivno - določeno v težkih razmerah;
- prisilno - pacient zavzame določen položaj, da olajša svoje stanje.
Če je položaj opisan kot prisilen, natančno navedite, kako se pacient nahaja. Ker to lahko vodi do posebne diagnoze.
Pomemben je tudi pregledkožne prevleke. Obstajajo simptomi, značilni za bolezen. Zato je treba biti pozoren tudi na opis stanja kože.
Če je rdečica ali krvavitve, je navedeno njihovo število, velikost, oblika, barva in lokalizacija. Če se odkrijejo izpuščaji, navedite njihovo vrsto: petehije, ekhimoze, papule, vezikule itd.
Če se odkrije edem, opišite njihovo konsistenco, hitrost širjenja, obseg, barvo in temperaturo kože nad njimi.
Tehnika palpacije, tolkala, avskultacije
Pri palpaciji mesta patološkega procesa bodite pozorni na naslednje značilnosti:
- sprememba temperature kože;
- prisotnost tesnil ali, nasprotno, mehčanje;
- bolečina pri palpaciji in kje seva bolečina;
- prisotnost mišične napetosti;
- prisotnost pečatov globoko v telesu.
Če je zdravnik začutil pečat, bi ga moral podrobno opisati. Navesti je treba lokalizacijo, velikost, bolečino, količino, konsistenco, enakomernost, naravo njene površine (grab ali gladka).
Tolkala se izvajajo z obema rokama. Prst ene roke položimo na prizadeto mesto, s sredincem druge pa nežno tapkamo. Zvok pri tolkalih je lahko skrajšan, dolgočasen, dolgočasen ali zvonec.
Auskultacija lahko določi naravo dihanja, srčne tone, prisotnost hrupa v pljučih, srcu in črevesju, krepitus v kostnem tkivu pri zlomih.
Opis zloma
Opis lokalnega statusa kdajzlom mora vsebovati naslednje elemente:
- značilnost deformacije poškodovanega uda;
- prisotnost ali odsotnost poškodb kože;
- prisotnost patološke gibljivosti okončin in krepitusa;
- prisotnost asimetrije okončin;
- značilnost obsega aktivnih in pasivnih gibov;
- zmožnost premikanja bližnjih sklepov.
Na primer, pri zlomu desne ključnice je lahko lokalni status videti takole: "Desni ramenski pas je spuščen, deformacija je opažena v zunanji tretjini ključnice. Prisotna je tudi rahla podkožna krvavitev. Pri palpaciji se ugotovijo patološki gibi, pri avskultaciji se slišijo zvoki krepitacije kostnih odlomkov "Pacient ne more ugrabiti roke zaradi bolečine. Desna roka je zasukana navznoter. V predelu hrbtenice praktično ni gibanja. ramenski sklep".
Opis opekline
Ko pišete lokalni status na opeklinah, morate biti pozorni na naslednje značilnosti:
- lokalizacija in obseg lezije;
- ali se je povrhnjica (zunanja plast kože) luščila;
- ali je krasta, kakšen značaj ima (mokra ali suha);
- barva kože;
- robovi rane;
- so mehurčki določeni, kakšna je njihova vsebina;
- verjetna starost opekline.
Za primer navajamo opis termične opekline na spodnji okončini: »Vidna je opeklina na koži v predelu desnega gležnja, ki zavzema 2/3 stopala.površina je pod suho krasto. Rana ima neravne robove, prekrita z granulacijami. Iz rane se izloča serozno-gnojna tekočina."
Opis rane
Pri pisanju lokalnega statusa v primeru poškodbe kože so opisane naslednje značilnosti:
- lokacija škode;
- oblika in velikost rane;
- je krvavitev;
- stanje robov ran;
- značilnosti kože okoli poškodbe: njihova barva, oteklina, bolečina.
Tako bi lahko opis lokalnega statusa vrezane rane izgledal takole: "Na zadnji strani zgornje tretjine desnega ramena je rana. Nepravilne oblike je podobna vretenu. Njegova dolžina je 6 cm, širina - 0,9 cm. Od Na desnem koncu rane sta vzporedno razporejena še dva zareza. Njihovi dimenziji sta 1 in 1,2 cm. Globina rane je 0,5 cm".
Opis abscesa
Obstajata dve vrsti gnojnih procesov mehkih tkiv: absces in flegmon. Slednje je obsežno, razpršeno gnojno vnetje. Nima posebnih meja in se še bolj širi. Absces pa je lokalizirano vnetje. Od okoliških tkiv je ograjen s pomočjo kapsule.
Pri opisu lokalnega statusa abscesa so navedene značilnosti preiskave (barva kože, prisotnost edema) in palpacijski podatki (bolečina, zmehčanje tkiv, vročina kože). Ne pozabite navesti tudi velikosti in lokacijeabsces.
Primer opisa abscesa: "Pri gnojenju mehkih tkiv zadnjice se po injiciranju opazi pordelost in otekanje kože nad mestom injiciranja. Boleč infiltrat z mehčanjem v središče se določi s palpacijo. Temperatura kože nad njim je povišana. Koža je edematozna."
Opis angioedema
Quinckejev edem je akutna alergijska reakcija, ki se pojavi, ko je telo preobčutljivo na določene snovi. To stanje se pojavi nenadoma in je lahko usodno, če ga ne zdravimo takoj.
Lokalni status pri Quinckejevem edemu je značilno otekanje kože, podkožja in sluznice. Najpogosteje se pojavi na naslednjih delih telesa:
- ustnice;
- čelo;
- lice;
- veke;
- mošnja;
- čopiči;
- zadnji del stopal.
Če pride do otekanja grla, bolnika skrbi hripavost, kašelj. Obstaja kršitev požiranja in težave z dihanjem. Z edemom prebavil se bolnik pritožuje nad slabostjo, bruhanjem, kolikami v črevesju.
Običajno študentske zgodovine opisujejo otekanje grla. Pojavlja se najpogosteje in zahteva nujno ukrepanje.
Sklep
Vsak študent medicinske fakultete ali inštituta bi moral biti sposoben pravilno napisati lokalni status. Če je pri opisovanju objektivnega stanja organov, na katere proces ne vpliva, kaj spregledati, je treba v tem primeru vse opisati čim bolj podrobno. Kako dobroZdravnik bo opredelil kraj razvoja patološkega procesa, nadaljnja diagnoza in zdravljenje sta odvisna. Pomembno je tudi za spremljanje bolezni skozi čas.
