Hipotiroidizem je nevarna bolezen. Eden od njegovih pogostih zapletov je hipotiroidna koma. Najpogosteje se pojavlja pri starejših bolnikih, zlasti pri ženskah. Koma se razvije v skupini bolnikov, ki zaradi hipotiroidizma niso prejeli potrebnega zdravljenja ali pa je bilo opravljeno prepozno.
Vzroki za hipotiroidizem
Pri veliki večini bolnikov (do 95%) je hipotiroidizem posledica patoloških procesov, ki se pojavljajo v ščitnici. Stopnja proizvodnje hormonov se zmanjša, razvije se primarni hipotiroidizem.
Pri kršitvi stimulativnih in regulacijskih učinkov hipofiznega tirotropina, pa tudi tireoliberina (ali hipotalamičnega sproščujočega faktorja), se pojavi sekundarni hipotiroidizem. Pogostost njegovega pojavljanja je v veliki meri slabša od primarne. V obeh primerih se lahko ob nezadostnem zdravljenju razvije hipotiroidna koma.
V zvezi s perifernim hipotiroidizmom vprašanje v mnogih pogledih še ni rešeno. Ali se pojavi zaradi presnovnih motenj vperiferije ščitničnih hormonov ali zaradi zmanjšanja občutljivosti v organih in tkivih jedrskih receptorjev na ščitnične hormone?
Še vedno ostaja sporno vprašanje, ali pri motnjah periferne presnove pride do starostne degradacije ravni ščitničnih hormonov. In ali se med staranjem v ščitnici pojavijo nepopravljivi pojavi?
Hipotiroidna koma. Razlogi
Patogeneza hipotiroidne kome v večini primerov kaže na neustrezno ali nepravočasno zdravljenje hipotiroidizma. Pogosto je lahko razlaga zapoznela diagnoza. Pomanjkanje ščitničnega hormona se lahko poslabša z umikom levotiroksina ali s potrebo telesa po povečanju odmerka nadomestnih hormonov. K hipotiroidni komi lahko prispeva več dejavnikov:
- hiperhlajenje.
- Komorbidnosti (srčni napad, pljučnica, možganska kap, virusne, urogenitalne okužbe).
- Ogromna izguba krvi, travma, radioterapija, operacija.
- rentgenske preiskave.
- Jemanje zdravil, ki zavirajo centralni živčni sistem.
- Visoki odmerki alkohola.
- Hipoglikemija.
- hipoksija.
Če raven ščitničnih hormonov močno pade, se aktivnost presnovnih procesov v možganih zmanjša. Posledično se poveča hipoksija, močno so motene vse vrste presnove in številne funkcije.večina organov.
Simptomi hipotiroidne kome
Fenomen kome se pojavlja počasi, narašča, napreduje postopoma. Sprva se pojavijo utrujenost, apatija, letargija, nato pa se pojavi mraz okončin, suhost, otekanje stopal, bledica kože - za te znake je značilna hipotiroidna koma. Lokalni status kaže na počasno dihanje, težave z uriniranjem, manifestacije srčnega popuščanja. Arterijski tlak se zmanjša, ugotovi se odsotnost tetivnih refleksov. Pri pregledu bolnika zdravnik opazi naslednje simptome hipotiroidne kome:
- Presnova se poslabša, telesna teža se poveča, krvni obtok se upočasni, indikatorji temperature padejo na 35 stopinj.
- Prihaja do motenj v srčno-žilnem sistemu. Srčni utrip se upočasni, pojavi se nit pulz, zniža se krvni tlak, oteklina srca.
- Dihalna disfunkcija. Število vdihov se zmanjša, raven kisika v krvi pade, med spanjem so možni zastoji dihanja.
-
Motnje v funkcijah živčnega sistema. Zaviranje tetivnih refleksov, progresivni stupor.
- Kožni simptomi. Bledica, suhost, voskasta koža, hiperkeratoza sklepov. Krhki nohti. Izpadanje las.
- Raven natrija v krvi pade. Hudo otekanje obraza in okončin.
- Anemija in vsi njeni simptomi.
- Hipoglikemija.
- Motnjeprebava. Črevesna obstrukcija. Povečanje jeter.
klinika
Klinika hipotiroidne kome je naslednja: pojavijo se šibkost, zaspanost, temperatura pade na 35 stopinj. Govor se upočasni, besede so nejasne, vid in sluh se zmanjšata. Arterijski tlak se zniža, pulz - do 30 utripov na minuto. Dihanje je plitko in redko. Iz prebavil - napenjanje, zaprtje, bolečina, bruhanje. Opažen je razvoj oligurije. Koža je bledo rumena, suha. Otekanje obraza, okončin. Zmedenost zavesti, letargija. Tetivni refleksi so odsotni. Prihaja hipotiroidna koma.
Kri. Hipoksija, hiperkapnija, hiponatremija, hipoglikemija, acidoza, hematokrit, TSH, T3 in T4 so znižani, holesterol zvišan.
Zapleti: pljučnica, akutna odpoved levega prekata, encefalopatija, akutna ledvična odpoved, srčne aritmije, možganska kap, demenca, črevesna obstrukcija.
Algoritem v sili
Če ima oseba hipotiroidno komo, je algoritem nujne pomoči naslednji:
1. Prehospital:
- Pokličite zdravnika. Zagotovite prvo pomoč.
- Telo zavijte v odeje, da zmanjšate prenos toplote.
- Za odpravo hipoksije dajte vlažen kisik skozi nosne katetre.
- Pridobite dostop do ven, postavite kateter v veno.
Če se ugotovi hipotiroidna koma, mora biti taktika medicinske sestre jasna, skupno delo z zdravnikom mora biti hitro,dobro usklajeno:
- Za diagnosticiranje zapletov vzemite kri za vsebnost tiroksina, tirotropina, trijodotironina, glukoze, kortizola, kloridov, natrija, KShchR, sestavo plina.
- Kateterizacija mehurja se izvaja za nadzor diureze.
- Za preprečitev aspiracije bruhanja se sonda vstavi v želodec.
- Za diagnostiko zapletov - EKG, kontrola hitrosti dihanja, temperature, hemodinamike. "Reopoliglyukin" intravenska kapljica 500 ml.
- Razstrupljanje - glukoza 40% IV bolus - 20-30 ml; nato se intravensko injicira glukoza 5% (500 ml).
2. Bolnik:
- Za nadomestitev pomanjkanja hormonov se daje intravensko 250-500 mcg "Tyroxin" vsakih 6 ur (ali 100 mcg "Trijodothyronine" skozi želodčno sondo), nato se po 12 urah odmerek zmanjša na 25 -100 mcg.
- Za lajšanje nadledvične insuficience se intravensko injicira hidrokortizon hemisukcinat (50-100 mg).
- Za preprečevanje encefalopatije 1 ml vitamina B1.
- Za lajšanje bradikardije se subkutano injicira "Atropin" 0,1% (0,5-1 ml).
- Stimulacija dihalnega centra - "Cordiamin" (2-4 ml).
- Za lajšanje cerebralne hipoksije - "Mildronat" (250 mg).
- Za preprečevanje okužb - antibiotiki.
- Za odpravo hipoksije - umetno prezračevanje pljuč.
Hipotiroidna koma: nujna pomoč
Pri zagotavljanju nujne pomoči v nobenem primeru ne smete uporabljati grelnih blazinic za ogrevanje bolnika - to je posledica poslabšanja hemodinamike. "Trijodotironin" se ne daje takoj intravensko, da bi se izognili tveganju za srčno-žilne zaplete. Velik odmerek levotiroksina lahko izzove akutno insuficienco nadledvične žleze.
Hospitalizacija se izvaja v ležečem položaju na enoti intenzivne nege ali endokrinološkem oddelku.
Če se ugotovi hipotiroidna koma, se v prvi uri zagotovi nujna oskrba z uvedbo "trijodotironina". Predpisana je terapija s kisikom. Prednizolon, hidrokortizonski pripravki se dajejo intravensko. Nujna je tudi uvedba kardiovaskularnih zdravil.
Po pol ure ali eni uri morate vnesti ATP, vitamine C, B. Če je tlak nad 90 mm Hg. čl., uvedba "Lasixa". Če je krvni tlak nižji od tega kazalnika, se uporabljajo Corazol, Mezaton, Cordiamin.
Poleg tega se vsake 4 ure, odvisno od stanja srca, daje "trijodotironin" v količini 25 mcg. Takoj, ko se srčni popadki in temperatura stabilizirajo, se odmerek zmanjša. Potrebno je nadaljevati s pasivnim segrevanjem bolnika, kisikovo terapijo, uporabo natrijevega oksibutirata.
Če se pojavi konvulzivni sindrom, se Seduxen daje intravensko.
Zdravljenje: 1. faza
zdravljenjehipotiroidna koma praviloma vključuje več stopenj, se ne začne takoj s hormonsko nadomestno terapijo. Zdravljenje bolnikov poteka pod strogim nadzorom reanimista v enoti intenzivne nege.
Na prvi stopnji se sprejmejo splošni ukrepi za stabilizacijo pomembnih vitalnih funkcij v prvem dnevu ali dveh, brez njih nadaljnja uporaba hormonskega nadomestnega zdravljenja ne bo imela želenega učinka in bi lahko ogrozila celo življenje bolnika
Ohranjanje dihalnih funkcij. Če bolnik lahko diha sam in so kazalniki cerebrospinalne tekočine kompenzirani, se dovajanje O2 (kisikova terapija) izvaja preko nosnih kanil ali obrazne maske. Praviloma imajo bolniki kršitve spontanega dihanja, ogljikov dioksid se kopiči v krvi. Potrebna je uporaba ventilatorja. To stabilizira raven kisika in ogljikovega dioksida v krvi, preprečuje razvoj hipoksije in odpravlja njen negativni vpliv na vsa tkiva in organe.
Popravek volemične izgube. Za hipotiroidno (miksedematozno) komo je značilno zastajanje tekočine. Toda dejstvo je, da se kopiči v intersticijskih prostorih, v tem času trpi žilna postelja in primanjkuje tekočine, zaradi tega se lahko krvni tlak zniža. Korekcija se izvaja z uporabo hipertonične raztopine NaCl, koloidnih in fizioloških raztopin. Pri izvajanju postopka je pomembno upoštevati raven centralnega venskega tlaka. Indikator v normalnem območju ali precenjen vam omogoča, da vnesete največ en liter raztopine na dan. ATsicer je možno izzvati povečano srčno obremenitev, medtem ko se bo natrij v krvi znatno zmanjšal.
Pasivno ogrevanje pacientovega telesa z odejami ali dvig temperature zraka v prostoru za 1 stopinjo. V nobenem primeru ne smemo izvajati aktivnega ogrevanja pacienta s pomočjo različnih vročih oblog, grelnih blazinic. To bo povzročilo poslabšanje periferne vazodilatacije, pojavila se bo vazodilatacija. Krvni tlak lahko dodatno pade zaradi relativne hipovolemije.
Korekcija srčno-žilnega sistema. Hipotiroidna koma je resen udarec za srčno-žilni sistem. Na prvi stopnji je potrebno zdraviti bradikardijo in stabilizirati krvni tlak. Za zdravljenje bradikardije se uporabljajo M-antiholinergiki (na primer atropin), mogoče je uporabiti Eufillin. Če krvnega tlaka ni mogoče stabilizirati z odpravo vaskularne hipovolemije, je potrebna zdravniška pomoč. Uporabljajo se adrenalin, mezaton, norepinefrin. Tukaj morate biti izjemno previdni, saj se občutljivost receptorjev med zdravljenjem s ščitničnimi hormoni poveča. Možne motnje srčnega ritma, simptomi atrijske fibrilacije ali tahikardije.
Korekcija parametrov elektrolitov (klor, natrij, kalcij, kalij), pa tudi ravni glukoze v krvi.
Uporaba (GCS) glukokortikosteroidov. Stresni odmerki so potrebni, ko so funkcije skorje nadledvične žleze pri bolnikih s tiroiditisom, ki se je pojavil v ozadju dolgotrajne uporabe hormonov, z zmanjšanjemravni indikatorjev T3 in T4, z motnjami v hipotalamo-hipofiznem sistemu. Hidrokortizon se običajno daje vsakih šest ur v izračunu dnevnega odmerka od 200 do 400 mg. Ko se bolnikovo stanje stabilizira, odmerek zmanjšamo po dveh do treh dneh.
Akutna hemodializa ali ledvična terapija. Indiciran je za bolnike z razvito oligoanurijo, s povišanjem kreatinina, sečnine, kalija.
Zdravljenje bolnika se mora začeti takoj. Prej ko preide prvo stopnjo, obnovijo se potrebne vitalne funkcije, prej bo mogoče začeti s hormonsko nadomestno terapijo. Možnosti za okrevanje se večkrat povečajo.
2 stopnja
V 2. stopnji zdravljenja ima hipotiroidna koma že drugačen status. Tukaj je potrebno nadomestno zdravljenje ščitnice.
Glavne sestavine so pripravki T4. "Levotiroksin" je običajno predpisan v odmerku 1,8 mcg / kg na dan. Po 6 urah se delovanje začne, po enem dnevu pa je dosežen polni učinek. Sprva se v eni uri pokaže od 100 do 500 mcg zdravila. Nato se čez dan daje preostali dnevni odmerek. Po tem je vzdrževalni odmerek na dan 75-100 mcg. Po stabilizaciji bolnika se "Levotiroksin" predpiše v obliki tablet.
V hudem stanju se zdravila T3 dajejo v odmerku 0,1 do 0,6 mcg/kg na dan. Pri dnevnih 75-100 mcg se daje 12,5-25 mcg vsakih 6 ur. Če ima bolnik srčno-žilne patologije, dnevni odmerekminimalno uporabljeno - 25-50 mcg.
3 stopnja
V 3. stopnji se po stabilizaciji bolnikovega stanja začne zdravljenje osnovne bolezni, ki je privedla do razvoja kome. To je lahko nekakšen infekcijski ali vnetni proces ščitnice, travma in drugi dejavniki.
Hipotiroidna koma je življenjsko nevarno stanje za bolnika. Zdravniška priporočila je treba strogo upoštevati in izvajati. V nasprotnem primeru lahko pride do resnih zapletov, ki ogrožajo življenje. Samozdravljenje v tem primeru je strogo prepovedano. Takoj poiščite zdravniško pomoč, če sumite na simptome kome.
Thirotoksična koma
Hipotiroidna koma ali ščitnična kriza se lahko pojavi v ozadju hude tirotoksikoze z nezdravljeno tireotoksično golšo. Pogosteje se to zgodi v ozadju nevropsihičnega stresa po kirurški odstranitvi ščitnice. Glavne povezave patogeneze so:
- Oster skok ščitničnih hormonov v krvi.
- hipoksija.
- Endotoksikoza.
- Toksične poškodbe srčno-žilnega in živčnega sistema, nadledvičnih žlez, jeter.
- Okvarjena celična presnova ter ravnovesje vode in elektrolitov.
Tirotoksična kriza je pred nastankom kome. Bolnik ima naslednje simptome: duševno prekomerno vzbujanje, ki ga pogosto spremljajo halucinacije, blodnje. Tremor okončin, tahikardija (do 200 utripov na minuto). Telesna temperaturadvigne na 38-41 stopinj. Močno znojenje. Driska, bruhanje. Možna zlatenica.
Če ni ustrezne terapije, se bolnikovo stanje močno poslabša:
- znižanje krvnega tlaka;
- suha koža;
- atrijska fibrilacija;
- midriaza;
- cianoza;
- bulbarne motnje.
Refleksi so zavirani, mišični tonus je zmanjšan, opazimo nenadzorovano uriniranje, duševne motnje, komo. Diagnostično vrednost imajo podatki v anamnezi, ki kažejo na prisotnost tirotoksikoze: tahikardija, zvišana telesna temperatura, izguba telesne mase, bruhanje, vznemirjenost, obilna driska.
Krvni test razkrije: povišane ravni ščitničnega hormona, vezanega na protein joda, bilirubina (zaradi poškodbe jetrnih toksinov), 17-hidroksiketosteroidov, metabolično acidozo.
V tem stanju bolnik potrebuje nujno oskrbo. Vključuje naslednje dejavnosti:
- Intravensko aplicirana izotonična raztopina natrijevega klorida v količini 1 l.
- raztopina glukoze 5%.
- "Hidrokortizon" v odmerku od 350 do 600 mg.
- "Prednizolon" od 120 do 180 mg.
- "Korglikon" ali "StrophanthinK" 0, 5-1 ml.
- Seduxen ali drugi antikonvulzivi.
- "Mercazolil" (antitiroidno zdravilo) - 60-80 mgna dan.
Če ima bolnik zgoraj navedene simptome, je treba nujno poklicati rešilca in bolnika hospitalizirati na endokrinološkem oddelku.
