Amputacija okončin velja za eno najstarejših operacij v zgodovini medicine. Prvi opisi segajo v 4. stoletje pr. e. Vendar pa je nezmožnost zaustavitve hude krvavitve, pa tudi pomanjkanje znanja o ligaciji krvnih žil, praviloma pripeljala do smrti. Zdravnikom so svetovali, naj okončino odrežejo znotraj prizadetih tkiv, kar je izključilo usodno krvavitev, ni pa ustavilo širjenja gangrene.
V prvem stoletju našega štetja je Celsus Aulus Cornelius predlagal za tiste čase revolucionaren pristop k izvajanju takšnih operacij, ki je vključeval priporočila:
- skrajšajte glede na raven živih tkiv;
- izolirana ligacija žil panja za preprečevanje krvavitve;
- izrezovanje rezervnega kosa tkiva, ki pokrije štor brez patološke napetosti.
Pomembno pri izboljšanju metodamputacija okončin se je igrala z uvedbo metode brezkrvne kirurgije, ko je Esmarch ustvaril gumijasti podvezek, ki se uporablja še danes.
V sodobnem svetu so diabetes mellitus in kardiovaskularne patologije vodilni indikacije za amputacijo.
Amputacija je obrezovanje uda, oziroma njegovega distalnega dela, vzdolž kosti, vendar bi bilo strašno zmoto, če bi to obravnavali kot preprosto odstranitev prizadetega segmenta. Ta izraz pomeni plastične in rekonstruktivne operacije, katerih cilj je nadaljnja hitra in učinkovita rehabilitacija pacienta.
Obstajajo določene indikacije za to vrsto operacije. Razmislite o teh odčitkih bolj podrobno.
Indikacije za amputacijo okončine
- Gangrena.
- Prisotnost žarišča hude okužbe, ki ogroža življenje bolnika (anaerobna okužba).
- Ireverzibilna ishemija z mišično kontrakturo.
- Sindrom podaljšane kompresije.
- Izvede se travmatična zmečkana poškodba okončine s poškodbo glavnih žil in živcev, tako imenovana travmatska amputacija.
- Obliteracijske žilne bolezni, ki vodijo v gangreno.
- Podvezek je naložen več kot tri ure.
- Navadne refraktorne nevrotrofične razjede.
- Osteomielitis z nevarnostjo poškodb notranjih organov.
- Razširjena tuberkuloza kostnega tkiva v starosti.
- Maligni tumorji kosti brez možnosti izolirane odstranitveognjišče.
Določanje stopnje resekcije
Izbira stopnje amputacije uda je odvisna od stopnje motenj krvnega obtoka v operiranem predelu, prisotnosti gangrene, trofičnih motenj, stanja sosednjih tkiv ter resnosti infekcijskega procesa in sindroma bolečine.
Pri otrocih poskušajo uporabiti eksartikulacijo (ostrenje prizadetega dela v višini sklepa), ki ne moti nadaljnje rasti kosti.
Glede na nujnost kirurškega posega ločimo amputacije udov:
- nujna amputacija, izvedena med zagotavljanjem prve kirurške pomoči za odstranitev neživih, poškodovanih tkiv;
- nujna operacija z obrezovanjem žarišča zastrupitve z neučinkovitostjo konzervativnih metod zdravljenja;
- načrtovana amputacija izvedena zaradi malignih lezij kosti, osteomielitisa.
- ponovna amputacija za popravo neuspešnega panja.
Obstajajo krožne, eliptične in patchwork amputacije. Razmislite o teh vrstah spodaj.
Krožne amputacije
Glavni indikacije za amputacijo, in sicer giljotinsko (enostopenjsko krožno) amputacijo, sta plinska gangrena in resekcija okončin, ki visijo na mišično-skeletnem izrezu. Ta poseg se izvaja izključno za nujne vitalne indikacije. Bistvena pomanjkljivost te tehnike je ustvarjanje nefunkcionalnega štora in obvezna kasnejša reamputacija, da se okončina prilagodi nadaljnji vgradnji proteze.
Prednost te amputacijeje odsotnost nekrotičnih sprememb v loputi tudi pri zmanjšani oskrbi s krvjo.
Pri giljotinski amputaciji se kost razreže na isti ravni kot mehko tkivo.
Kako se operacija izvaja? Amputacija na prvi stopnji je sestavljena iz zareza kože, podkožne maščobe in fascije. Rob odmaknjene kože je nadaljnje vodilo po tem robu. Na drugi stopnji se mišice razrežejo do kosti in se kostno tkivo dodatno razreže. Konec kosti je prekrit s kožo in fascijo.
Ta vrsta je priporočljiva za okončine z relativno majhno mišično maso.
Za območja z veliko mišično maso se priporoča tristopenjska amputacija (preprosta in stožčasta krožna amputacija po Pirogovu).
Prvi dve fazi operacije sta podobni dvostopenjski amputaciji. Nadalje, potem ko se mišice in površinska tkiva premaknejo v proksimalni smeri, se mišice ponovno secirajo vzdolž roba umaknjene kože. Zaradi tega se razcepijo globoke mišične plasti, kar prispeva k nadaljnji tvorbi stožčastega panja.
Deljenje z metodami patchwork:
za enojne lopute (dolžina enega zavihka je enaka premeru štora);
dva zavihka (dve koščki različnih velikosti glede na vsoto dolžin, ki sestavljajo premer amputirane okončine)
Pri oblikovanju štora je treba upoštevati, da brazgotina ne sme biti na delovni površini. Obliži morajo biti oblikovani ob upoštevanju nosilnosti.
Osteoplastične amputacije
Kakoamputacija spodnjih okončin? Posebnost je prisotnost fragmenta kosti, prekritega s pokostnico kot del lopute.
Metoda osteoplastične amputacije spodnjega dela noge po Pirogovu je prejela svetovno priznanje v povezavi z zelo uspešno anatomsko rehabilitacijo končne podpore operirane noge.
Prednosti metode:
- Manj izrazita bolečina v panju.
- Prisotnost končne podpore štora.
- Ohranjanje proprioceptivne občutljivosti mišic in kit.
Koraki delovanja
Pri odstranitvi spodnjega dela noge po Pirogovu se naredita dva zareza. Za to se uporablja amputacijski nož. Najprej se izvede prečna disekcija mehkih tkiv, ki razkrije gleženj, nato se naredi ločni rez, ki poteka vzdolž hrbtne površine stopala. Po presečišču stranskih vezi se talus razreže in kosti spodnjega dela noge odžagajo. Prerez je zaprt z obližem. Oblikujte štor.
Sharpe operation
Obstaja še ena metoda, s katero se izvaja amputacija spodnjih okončin.
Pri odstranitvi stopala se izvede disekcija mehkih tkiv nekaj centimetrov distalno od prvih falang metatarzalnih kosti. Po preparaciji pokostnice se metatarzalne kosti razžagajo in konci žaganega reza zgladijo z žicami. Rez je pokrit s plantarno obližo.
Oglejmo si glavne vzroke amputacije.
diabetična mikroangiopatija
Dejanja kirurga so odvisna od obsega lezije. Glede na razširjenost gnojnihnekrotične lezije so razdeljene na pet stopenj:
- Površinska nekroza brez prizadetosti tetive.
- Gangrena prsta, ki vključuje prvo falango in kite.
- Razširjena gangrena prstov v kombinaciji z gangreno stopala.
- Gangrena lezija celotnega stopala.
- prizadetost spodnjega dela noge.
Ob sprejemu bolnika z gnojno-nekrotično ishemijo se izvede nujna sanacija žarišča, ki obsega odpiranje abscesov, drenažo flegmona, minimalno resekcijo prizadetega dela kosti in odstranitev odmrlih tkiv. Po odstranitvi nesposobnih tkiv se priporočajo operacije za vzpostavitev ustreznega pretoka krvi v poškodovanem udu.
Za ishemijo:
- izvaja se samo sanacija ognjišča prve stopnje;
- druga stopnja pomeni amputacijo prizadetega prsta z izrezovanjem kit, vključenih v proces;
- pri tretji stopnji se izvede ostra amputacija, uporablja se poseben amputacijski nož;
- zdravljenje četrte stopnje sestoji iz resekcije na nivoju spodnjega dela noge;
- pri peti stopnji se amputacija izvede v višini stegna.
Ozebline prstov in drugih delov telesa
razlikovanje:
splošna zamrznitev (patološke spremembe v organih in tkivih, ki nastanejo kot posledica motenj cirkulacije in nadaljnje možganske ishemije zaradi dolgotrajne izpostavljenosti nizkim temperaturam);
mrzlica (ki se kaže s kronično vnetno reakcijo kože v obliki cianotično-bordoluskaste lise s hudim srbenjem
Obstajajo štiri stopnje:
Prvo stopnjo spremljajo reverzibilne spremembe na koži: hiperemija, oteklina, srbenje, bolečina in neizraženo zmanjšanje občutljivosti. Po nekaj dneh se prizadeta območja luščijo.
Za drugo stopnjo je značilen pojav mehurčkov s svetlo vsebino, izrazito zmanjšanje občutljivosti, morda okužba zaradi trofičnih motenj.
Tretja stopnja se kaže z nekrotičnimi spremembami v mehkih tkivih zaradi njihove odmiranja, nastane razmejitvena črta (ločitev mrtvih tkiv od zdravih tkiv s trakom granulacij), poškodovana področja okončine so mumificirana, z dodatkom mikrobne flore se lahko razvije mokra gangrena.
Pri četrti stopnji se nekroza tkiva razširi na kost, tekočina v mehurjih na koži postane motno črna, koža je modrikasta, občutljivost za bolečino popolnoma izgine, prizadeta okončina postane črna in se mumificira.
zdravljenje
- 1. stopnja. Ogrevanje bolnika, UHF terapija, darsonval, ozeblini ud zdrgnemo z borovim alkoholom.
- 2. stopnja. Mehurčki se obdelujejo. Po njihovem odprtju se poškodovana koža odstrani, na rano se nanese alkoholni povoj. Priporočeno sistemsko antibiotično zdravljenje.
- 3. stopnja. Mehurčki se odstranijo, odmrlo tkivo se izreže, nanese se povoj s hipertonično fiziološko raztopino. Antibiotiki se uporabljajo za preprečevanje sekundarne okužbe.
- 4. stopnja. nekrektomija(odstranitev neživih tkiv) se izvede 1 cm nad črto nekroze. Amputacija se izvede po nastanku suhe kraste.
gangrena
Suha gangrena je posledica počasne progresivne motnje oskrbe tkiva s krvjo, značilne za bolnike z aterosklerozo in obliterantnim endarteritisom.
Razlikuje po odsotnosti splošne zastrupitve telesa, prisotnosti jasnega razmejitvenega jaška. Med zdravljenjem je možno uporabiti taktiko pričakovanja.
Uporaba: zdravila, ki izboljšujejo trofizem tkiva, sistemska antibiotična terapija. Operacija se izvede po oblikovanju jasne razmejitvene črte.
Mokra gangrena nastane kot posledica akutnega prenehanja krvnega obtoka (ozebline prstov, tromboza, žilna kompresija). Zanj je značilna huda zastrupitev, odsotnost razmejitvene črte in izrazit edem. Amputacija za gangreno se izvaja nujno, pričakovano zdravljenje je nesprejemljivo. Po razstrupljevalni terapiji se izvede operacija. Amputacijska črta mora biti bistveno višja od gangrene (če je prizadeto stopalo, je priporočljiva amputacija na nivoju stegna).
Plinska gangrena je absolutna indikacija za giljotinsko amputacijo. Značilne manifestacije: izrazit, hitro napredujoč edem, prisotnost plina v tkivih in mišicah, nekroza in flegmon s taljenjem mehkih tkiv. Vizualno so mišice sivkaste, dolgočasne, zlahka zmečkane pri palpaciji. Koža je vijolično modrikasta, ob pritisku se sliši škripanje in škripanje. Pacient se pritožuje zaradi neznosnegapokajoča bolečina.
Kriteriji za konsistenco panja in njegovo pripravljenost za nadaljnjo protetiko
Za popolno delovanje proteze mora biti dolžina od panja do sklepa večja od njenega premera. Pomembna je tudi njena fiziološka oblika (rahlo zožena navzdol) in nebolečnost. Ocenjuje se gibljivost ohranjenih sklepov in kožna brazgotina (njena gibljivost in pomanjkanje oprijema na kostno osnovo).
Znaki hudobnega štora
- Širjenje brazgotine na delovno površino.
- Presežek mehkega tkiva.
- Odsotnost stožčastega zožitve panja.
- Fuzija brazgotine s tkivi, njena nepremičnost.
- položaj mišic previsok.
- Prekomerna napetost kože s kostno žagovino.
- Odklon kostnih segmentov med amputacijo parnih kosti.
- Pretirano zoženi panj.
Prijava invalidnosti
Amputacija okončine je anatomska napaka, zaradi katere je invalidska skupina dodeljena za nedoločen čas. Če je noga amputirana, se takoj dodeli skupina invalidnosti.
Ocenjevanje stopnje izgube funkcionalne aktivnosti, invalidnosti in invalidnosti ter nadaljnja razvrstitev invalidnosti je v pristojnosti zdravstvene in rehabilitacijske strokovne komisije.
Pri ustanovitvi invalidske skupine se oceni:
- sposobnost samopostrežbe.
- Sposobnost samostojnega gibanja.
- Ustreznost orientacije v prostoru in časupod pogojem, da ni patologije duševne dejavnosti (ocenjena sta sluh in vid).
- Komunikativne funkcije, sposobnost gestikulacije, pisanja, branja itd.
- Stopnja nadzora nad lastnim vedenjem (skladnost s pravnimi, moralnimi in etičnimi standardi družbe).
- Učljivost, možnost pridobivanja novih znanj, obvladovanja drugih poklicev.
- zaposljivost.
- Možnost nadaljevanja dela v okviru poklicne dejavnosti po rehabilitaciji in ob ustvarjanju posebnih pogojev.
- Funkcionalnost in obvladovanje proteze.
Prva skupina
Indikacije za dodelitev prve skupine:
- Amputacija obeh nog v višini bokov.
- Odsotnost štirih prstov (vključno s prvimi falangami) na obeh rokah.
- Amputacija rok.
Druga skupina
- Amputacija treh prstov (s prvimi falangami) obeh rok.
- Odstranite 1 in 2 prsta.
- Odsotnost 4 prstov z ohranitvijo prvih falang.
- Amputacija prstov na eni roki z visokim štornom druge roke.
- Operacija po Chopardu in Pirogovu.
- Visoke resekcije ene noge v kombinaciji z odsotnostjo prstov ene roke ali očesa.
- Amputacija ene roke in očesa.
- Eksartikulacija kolka ali ramen.
tretja skupina
- Enostranske amputacije prstov brez odstranitve prve falange.
- Dvostranska amputacija prsta.
- Visoka amputacija ene noge ali roke.
- Odstranitev obeh postajSharpe.
- Razlika v dolžini nog je več kot 10 cm.
Rehabilitacija po amputaciji
Poleg anatomske okvare amputacija uda vodi do hude psihične travme pacienta. Pacient se zapre v mislih o lastni manjvrednosti v očeh družbe, verjame, da je njegovega življenja konec.
Uspeh nadaljnjega protetičnega dela ni odvisen le od pravočasnosti operacije, stopnje amputacije in nadaljnje pravilne oskrbe panja.
3.-4. dan po amputaciji se prične preprečevati upogibne kontrakture in premike panja. Po odstranitvi šivov se priporoča aktiven trening mišic panja. Mesec dni kasneje začnejo preizkusiti prvo protezo.
Najpomembnejši cilj rehabilitacijskih ukrepov je stabilizacija psihičnega stanja pacienta in oblikovanje ustreznega odnosa do protetike.
Nadaljnje dejavnosti vključujejo:
- učenje uporabe proteze;
- sklop treningov za aktiviranje proteze in njeno vključitev v splošni motorični stereotip;
- normalizacija koordinacije gibov, uporaba terapevtskih in vadbenih protez.
- ukrepi socialne rehabilitacije, prilagajanje pacienta življenju s protezo;
- razvoj individualnega rehabilitacijskega programa, prekvalifikacije in nadaljnje zaposlitve (za 2. in 3. skupino).
V primeru fantomske bolečine v amputiranem udu se priporoča novokainska blokada, hipnoza in psihoterapevtske seje. Če ni izboljšanja, se lahko izvede operacija.posegi z resekcijo prizadetega živca.
