Antifosfolipidni sindrom (APS) je avtoimunska bolezen. Temelji na tvorbi protiteles proti fosfolipidom, ki so glavne sestavine celičnih membran. Takšna bolezen se kaže v težavah z žilami, srcem, drugimi organi, pa tudi z nosečnostjo.
V članku bomo obravnavali vzroke, simptome, metode za diagnosticiranje antifosfolipidnega sindroma. Klinične smernice za zdravljenje APS so bile javno pregledane in odobrene decembra 2013. Smernice zagotavljajo tudi podroben opis, kaj je antifosfolipidni sindrom. Informacije v tem dokumentu so praktičen vodnik za zdravstvene delavce, ki delajo z bolniki z diagnozo APS.
Splošne informacije
APS lahko imenujemo kompleks simptomov, vključno s ponavljajočo se arterijsko in vensko trombozo ter porodniško patologijo. Obstajata dve vrsti bolezni:
- Primarni antifosfolipidni sindrom.
- Sekundarni API.
Primarno se diagnosticira, ko bolnik 5 let ni pokazal drugih bolezni, razen APS.
Sekundarna je patologija, ki se je razvila v ozadju druge patologije (eritematozni lupus, skleroderma, revmatoidni artritis in druge).
V prvi varianti bolnik nima eritema na obrazu, kožnih izpuščajev, stomatitisa, vnetja peritoneja, Raynaudovega sindroma, ni antinuklearnega faktorja, protiteles proti nativni DNK in protiteles proti Sm-antigenu v krvni test.
Diagnoza bolezni
Antifosfolipidni sindrom se diagnosticira, če imajo ljudje vsaj en klinični in laboratorijski kriterij za njegovo manifestacijo. Če obstajajo le klinična merila in ni laboratorijskih parametrov, potem diagnoza te bolezni ni postavljena. Prav tako se diagnoza APS ne postavi samo ob prisotnosti laboratorijskih meril. Diagnoza APS je izključena, če ima oseba antifosfolipidna protitelesa v krvi več kot pet let zapored, vendar ni kliničnih simptomov.
Diagnoza antifosfolipidnega sindroma ima svoje nianse.
Glede na to, da je za določitev laboratorijskih parametrov APS potrebno vsaj dvakrat preveriti koncentracijo antifosfolipidnih protiteles v krvi, je nemogoče postaviti natančno diagnozo z enim samim pregledom. Laboratorijska merila je mogoče oceniti šele, ko so bili ustrezni testi opravljeni dvakrat.
Pozitiven rezultat testa bo upoštevan le, če se količina protiteles proti fosfolipidom v krvnem testu za antifosfolipidni sindrom poveča dvakrat zapored. V primeru, da so antifosfolipidna protitelesa le enkrat opazili v povečani količini in so bila ob ponovnem pregledu normalna, se to šteje za negativno merilo in ne služi kot znak te bolezni. Diagnozo antifosfolipidnega sindroma mora opraviti visoko usposobljen specialist.
Dejstvo je, da se lahko zelo pogosto pojavi začasno povečanje antifosfolipidnih protiteles v krvi. Pravzaprav je fiksiran po vsaki nalezljivi bolezni, tudi v ozadju banalnih otolaringoloških obolenj. To začasno zvišanje ravni protiteles ne zahteva zdravljenja in mine samo od sebe v samo nekaj tednih.
Ko je diagnoza tega sindroma potrjena ali ovržena, je ne smemo takoj šteti za dokončno, saj lahko njihova raven niha glede na različne razloge, kot je nedavni prehlad ali stres.
Diferenciacija od drugih bolezni
Antifosfolipidni sindrom po ICD 10 ima kodo D 68.6. Deseta revizija je bila leta 1989 v Ženevi. Njegova inovacija je bila uporaba številk in črk v kodah bolezni. Pred tem je imel antifosfolipidni sindrom po ICD 9 oznako 289.81 v razredu "Bolezni krvi in hematopoetskih organov". APS je pogosto mogoče zamenjati z drugimi patologijami. Zato je treba bolezen razlikovati odnaslednje bolezni s podobnimi kliničnimi simptomi:
- Pacient ima pridobljeno ali genetsko trombofilijo.
- Prisotnost okvar fibrinolize.
- Razvoj malignih tumorjev absolutno katere koli lokalizacije.
- Prisotnost ateroskleroze ali embolije.
- Razvoj miokardnega infarkta s trombozo srčnih prekatov.
- Razvoj dekompresijske bolezni.
- Pacient ima trombotično trombocitopenično purpuro ali hemolitično uremični sindrom.
Katere teste je treba opraviti za diagnosticiranje APS
V okviru diagnoze bolezni, kot je antifosfolipidni sindrom, je potrebno darovati kri iz vene. To se naredi zjutraj na prazen želodec. Hkrati pa človek ne bi smel biti prehlajen.
V primeru, da se bolnik slabo počuti, je nemogoče opraviti analizo za antifosfolipidni sindrom. Počakati je treba, da je stanje popolnoma normalno, in šele po tem opraviti potrebne teste.
Takoj pred opravljanjem teh testov ni treba upoštevati nobene posebne diete, zelo pomembno pa je omejiti alkohol, kajenje in uživanje nezdrave hrane. Teste lahko opravite popolnoma na kateri koli dan menstruacije, če gre za žensko. Torej, kot del diagnoze antifosfolipidnega sindroma, je treba opraviti naslednje študije:
- Protitelesa proti fosfolipidom, kot sta "IgG" in "IgM".
- Protitelo proti kardiolipinu tipa "IgG" in "IgM".
- Protitelesa proti glikoproteinu tipa "IgG" in"IgM".
- Raziskave o lupusnem antikoagulantu. Šteje se, da je optimalno določiti ta parameter v laboratoriju z Russellovim testom z uporabo strupa viperja.
- Popolna krvna slika s številom trombocitov.
- Opravljanje koagulograma.
Navedene analize zadoščajo za postavitev ali ovrženje ustrezne diagnoze. Po priporočilu zdravnika lahko opravite druge dodatne teste za kazalnike, ki označujejo stanje koagulacijskega sistema krvi. Dodatno lahko na primer vzamete D-dimer, tromboelastogram itd. Vendar takšni dodatni testi ne bodo omogočili razjasnitve diagnoze, vendar bo na njihovi podlagi mogoče najbolj natančno oceniti tveganje za trombozo in koagulacijski sistem kot celoto.
Antifosfolipidni sindrom in nosečnost
Pri ženskah lahko APS povzroči spontani splav (če je menstruacija kratka) ali prezgodnji porod.
Bolezen lahko povzroči zamudo pri razvoju ali smrt ploda. Prekinitev nosečnosti se najpogosteje zgodi v 2. in 3. trimesečju. Če ni terapije, bo tako žalosten izid pri 90-95% bolnikov. S pravočasnim ustreznim zdravljenjem je neželen razvoj nosečnosti verjeten v 30 % primerov.
Možnosti za patologijo nosečnosti:
- Smrt zdravega ploda brez očitnega razloga.
- Preeklampsija, eklampsija ali placentna insuficienca pred 34. tedni.
- Spontani splavi do 10 tednov, brez kromosomskih nepravilnosti pri starših, pa tudi hormonskih ali anatomskihgenitalne motnje pri materi.
Antifosfolipidni sindrom lahko vodi v normalno nosečnost.
Klinične manifestacije so lahko odsotne. V takih primerih se bolezen odkrije šele pri opravljanju laboratorijskih preiskav. Kot zdravljenje je predpisana acetilsalicilna kislina do 100 mg na dan, vendar koristi takšne terapije niso dokončno ugotovljene.
Asimptomatski antifosfolipidni sindrom se zdravi s hidroksiklorokinom. Še posebej pogosto je predpisan za sočasne bolezni vezivnega tkiva, kot je sistemski eritematozni lupus. Če obstaja tveganje za trombozo, se "Heparin" predpiše v profilaktičnem odmerku.
Naprej bomo izvedeli, kako se ta patologija trenutno zdravi.
zdravljenje
Zaenkrat je zdravljenje antifosfolipidnega sindroma na žalost zelo težka naloga, saj danes še vedno ni natančnih in zanesljivih podatkov o mehanizmu in vzroku te patologije.
Terapija je trenutno usmerjena v odpravo in preprečevanje tromboze. Zato je zdravljenje v bistvu simptomatsko in ne omogoča popolnega zdravljenja te bolezni. To pomeni, da se taka terapija izvaja vse življenje, saj omogoča zmanjšanje tveganja tromboze, hkrati pa ne odpravlja bolezni. Se pravi, izkaže se, da morajo bolniki glede na stanje medicine in današnjega znanja znanosti vse življenje odpraviti simptome APS. V terapiji za tobolezni, ločimo dve glavni smeri, ki sta lajšanje že zafrkane tromboze, pa tudi preprečevanje ponavljajočih se epizod tromboze.
Zagotavljanje nujnega zdravljenja
V ozadju katastrofalnega antifosfolipidnega sindroma se bolnikom izvaja urgentna obravnava, ki se izvaja na intenzivni negi. Če želite to narediti, uporabite vse razpoložljive metode protivnetne in intenzivne nege, na primer:
- Antibakterijska terapija, ki odpravlja žarišča okužbe.
- Uporaba "Heparina". Poleg tega se skupaj z Fragminom in Clexanom uporabljajo tako nizkomolekularna zdravila, kot je Fraxiparin. Ta zdravila pomagajo zmanjšati nastajanje krvnih strdkov.
- Zdravljenje z glukokortikoidi v obliki "prednizolona", "deksametazona" in tako naprej. Ta zdravila vam omogočajo zaustavitev sistemskih vnetnih procesov.
- Hkratna uporaba glukokortikoidov s "ciklofosfamidom" za lajšanje hudih sistemskih vnetnih procesov.
- Intravenska injekcija imunoglobulina na ozadju trombocitopenije. Takšen ukrep je primeren v primeru nizkega števila trombocitov v krvi.
- V primeru, da uporaba glukokortikoidov, imunoglobulina in heparina ni učinka, se uvedejo eksperimentalna gensko spremenjena zdravila, kot sta Rituximab in Eculizumab.
- Plazmafereza se izvaja samo z izjemno visokim titrom antifosfolipidnih protiteles.
Nekatere študije so dokazale učinkovitost fibrinolizina skupaj z urokinazo, alteplazo in"Antisreplaza" kot del lajšanja katastrofalne oblike sindroma. Moram pa reči, da se ta zdravila ne predpisujejo stalno, saj je njihova uporaba povezana z velikim tveganjem za krvavitev.
zdravljenje tromboze z zdravili
V okviru preprečevanja tromboze morajo ljudje s tem sindromom vseživljenjsko jemati zdravila, ki zmanjšujejo strjevanje krvi. Izbira zdravil neposredno določa značilnosti kliničnega poteka te bolezni. Do danes se zdravnikom priporoča, da se pri preprečevanju tromboze pri bolnikih z antifosfolipidnim sindromom držijo naslednjih taktik:
- Pri APS s protitelesi proti fosfolipidom, proti kateremu ni kliničnih epizod tromboze, se lahko omejite na acetilsalicilno kislino v majhnih odmerkih 75 miligramov na dan. "Aspirin" se v tem primeru jemlje vse življenje ali do spremembe taktike zdravljenja. V primeru, da je ta sindrom sekundaren (na primer, na ozadju eritematoznega lupusa), bolnikom priporočamo uporabo hidroksiklorokina sočasno z aspirinom.
- Warfarin se priporoča za APS z epizodami venske tromboze. Poleg varfarina lahko predpišejo hidroksiklorokin.
- Pri sindromu antifosfolipidnih protiteles s prisotnostjo epizod arterijske tromboze je priporočljiva tudi uporaba varfarina in hidroksiklorokina. In poleg "varfarina" in "hidroksiklorokina" v primeru velikega tveganja za trombozo predpisujejo tudiAspirin v nizkih odmerkih.
Dodatna zdravila za zdravljenje
Poleg katerega koli od zgornjih režimov se lahko predpišejo nekatera zdravila za odpravo obstoječih motenj. Na primer, v ozadju zmerne trombocitopenije se uporabljajo nizki odmerki glukokortikoidov - metipred, deksametazon, prednizolon itd. V prisotnosti klinično pomembne trombocitopenije se uporabljajo glukokortikoidi in rituksimab. Uporabite lahko tudi "imunoglobulin".
V primeru, da zdravljenje ne omogoča povečanja trombocitov v krvi, se izvede kirurška odstranitev vranice. Ob prisotnosti ledvičnih patologij v ozadju tega sindroma se uporabljajo zdravila iz kategorije zaviralcev, na primer Captopril ali Lisinopril.
Nova zdravila
V zadnjem času se aktivno razvijajo nova zdravila za preprečevanje tromboze, ki vključujejo heparinoide, poleg tega pa tudi zaviralce receptorjev, kot je "Ticlopidin" skupaj s "Tagrenom", "Clopidogrel" in "Plavix".
Po predhodnih informacijah poročajo, da so ta zdravila zelo učinkovita pri antifosfolipidnem sindromu. Zelo verjetno je, da bodo kmalu uvedeni v standarde zdravljenja, ki jih priporočajo mednarodne skupnosti. Do danes se ta zdravila uporabljajo kot del zdravljenja antifosfolipidnega sindroma, vendar jih vsak zdravnik poskuša predpisati po svoji shemi.
Če je pri tem sindromu potreben kirurški poseg, je trebačim dlje jemljete antikoagulante v obliki "varfarina" in "heparina". Preklicati jih je treba za najkrajši možni čas pred operacijo. Po operaciji je treba nadaljevati z jemanjem varfarina.
Poleg tega bi morali ljudje, ki trpijo za antifosfolipidnim sindromom, vstati iz postelje in se po operaciji začeti gibati čim prej. Ne bo odveč nositi nogavice iz posebnih kompresijskih nogavic, ki bodo omogočile dodatno preprečevanje tveganja za trombozo. Namesto posebnega kompresijskega spodnjega perila bo šlo za preprosto povijanje nog z elastičnimi povoji.
Klinične smernice za antifosfolipidni sindrom je treba strogo upoštevati.
Katera druga zdravila se uporabljajo
Pri zdravljenju te bolezni se uporabljajo zdravila iz naslednjih skupin:
- Zdravljenje z antiagregacijskimi sredstvi in indirektnimi antikoagulanti. V tem primeru (poleg aspirina in varfarina) se pogosto uporablja pentoksifilin.
- Uporaba glukokortikoidov. V tem primeru se lahko uporabi zdravilo "Prednizolon". V tem primeru ga je možno kombinirati tudi z imunosupresivi v obliki "ciklofosfamida" in "azatioprina".
- Uporaba aminokinolinskih zdravil, na primer Delagil ali Plaquenil.
- Uporaba selektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil v obliki nimesulida, meloksikama ali celekoksiba.
- Kot del porodniških patologij se "imunoglobulin" uporablja intravensko.
- Zdravljenje z vitamini B.
- Uporaba pripravkov polinenasičenih maščobnih kislin, na primer Omacora.
- Uporaba antioksidantov, kot je Mexicora.
Naslednje kategorije zdravil še niso bile široko uporabljene, vendar so zelo obetavne pri zdravljenju antifosfolipidnega sindroma:
- Uporaba monoklonskih protiteles proti trombocitom.
- Zdravljenje z antikoagulansnimi peptidi.
- Uporaba zaviralcev apoptoze.
- Uporaba zdravil za sistemsko encimsko terapijo, na primer Wobenzym ali Phlogenzym.
- Zdravljenje s citokini (danes se večinoma uporablja interlevkin-3).
Kot del preprečevanja ponavljajočih se tromboz se pretežno uporabljajo posredni antikoagulanti. V primerih sekundarne narave antifosfolipidnega sindroma se zdravljenje izvaja v ozadju ustreznega zdravljenja osnovne bolezni.
Prognoza v ozadju patologije
Napoved za to diagnozo je dvoumna in je odvisna predvsem od pravočasnosti zdravljenja, pa tudi od ustreznosti terapevtskih metod. Enako pomembna je disciplina pacienta, upoštevanje vseh potrebnih predpisov lečečega zdravnika.
Katera druga priporočila obstajajo za antifosfolipidni sindrom? Zdravniki svetujejo, da zdravljenja ne izvajajo po lastni presoji ali po nasvetu "izkušenih", ampak le pod nadzorom zdravnika. Ne pozabite, da je izbira zdravil za vsakega bolnika individualna. Zdravila, ki so pomagala enemu bolniku, lahko bistveno poslabšajo položaj drugega. Tudi zdravnikiljudem z APS svetovati, naj redno spremljajo svoje laboratorijske parametre. To še posebej velja za nosečnice in tiste ženske, ki nameravajo postati matere.
K kateremu zdravniku naj grem?
Zdravljenje takšne bolezni izvaja revmatolog. Glede na to, da je večina primerov te bolezni povezana s patologijami med nosečnostjo, pri zdravljenju pogosto sodeluje tudi porodničar-ginekolog. Ker ta bolezen prizadene različne organe, se bo morda treba posvetovati z ustreznimi specialisti, na primer sodelovanje takšnih zdravnikov, kot so nevrolog, nefrolog, oftalmolog, dermatolog, žilni kirurg, flebolog, kardiolog.
