Ta bolezen je ena od stopenj v razvoju akutnega pielonefritisa. Pri apostematoznem pielonefritisu se pojavijo vnetni procesi, pri katerih se tvorijo številni gnojni majhni abscesi (apostemi). Glavno mesto njihove lokalizacije je ledvična skorja.
Primarni obrazec
Apostematozni pielonefritis se najpogosteje začne razvijati z obstrukcijo sečevoda, redkeje z nemotenim odtokom urina.
V ledvicah se majhne pustule tvorijo na naslednji način: mikroorganizmi se naselijo v kapilarnih zankah glomerulov, v terminalnih žilah ledvice in v peritubularnih kapilarah. V tem primeru nastanejo bakterijski krvni strdki, ki nato služijo kot vir pustul. Nahajajo se na površini ledvične skorje, pa tudi pod vlaknasto kapsulo v velikih količinah. Pri pregledu so jasno vidni. Apostemi so rumenkaste barve, veliki do 2 mm, lahko so razporejeni v skupine ali posamezno.
Pri apostematoznem pielonefritisu se ledvica poveča v velikosti, ima češnjevo barvo. Perirenalno tkivo ima edem, pojavi se zadebelitev vlaknaste kapsule. Na predelu ledvice so vidne pustule, lahko jih najdete tudi v meduli.
Apostematozni pielonefritis, karbunkul in ledvični absces
Druga oblika bolezni je karbunkul ledvic. Obstaja gnojno nekrotična lezija organa, absces ledvice. V skorji nastanejo žarišča nekroze. Karbunkul se lahko pojavi s hematogeno potjo okužbe. V takih primerih so vzroki za apostematozni pielonefritis pustularne bolezni, karbunkul, furunkuloza, mastitis, panaritij. Mehanizem nastanka karbunkula je naslednji:
- Bakterijski tromb vstopi v ledvično arterijo iz oddaljenega žarišča gnoja, zato se karbunkul pojavi v enem od območij krvnega oskrbe arterijske veje ali v manjših arterijskih vejah.
- Karbunkul se lahko razvije, ko je velika intrarenalna žila stisnjena z vnetnim infiltratom ali zaradi stika z žariščem vnetja v steni žile.
Najpogostejši mikroorganizmi, ki povzročajo razvoj karbunkula, so Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus, Proteus in Escherichia coli.
Na odseku ledvice je karbunkul viden kot zaobljena izboklina iz nekrotičnega tkiva, v njo se predrejo spojene majhne pustule, ki klinasto segajo globoko v parenhim.
Akutni apostematozni pielonefritis najpogosteje združuje karbunkul ledvice in apostematozni pielonefritis. V kliničnih manifestacijah ni bistvene razlikeopaženo.
Klinična slika apostematoznega pielonefritisa
Simptomi apostematoznega pielonefritisa in karbunkula so odvisni od tega, kako moten je odtok urina iz ledvic.
Najpogosteje se primarna oblika pielonefritisa pojavi nenadoma, običajno po sočasni okužbi. Pojavijo se mrzlica, visoka temperatura (do 40 stopinj), izlivanje znoja. Prevladuje hektična narava vročine (zvišanje temperature nadomesti padec). Čudovita mrzlica lahko traja do eno uro, pogosteje se pojavi na vrhuncu dviga temperature. Po mrzlici se z znižanjem temperature začne obilno potenje. Ti simptomi so lahko v prvih treh dneh blagi.
Naprej se bolečina v križu začne intenzivirati. Pri palpaciji so ledvice jasno boleče, mogoče so povečane. Spremembe v urinu se pojavijo peti dan, pojavijo se bakteriurija, proteinurija, levkociturija.
Krvno sliko je značilna levkocitoza, granularnost levkocitov, povečan ESR, anemija.
S progresivnim procesom se lahko razvije sepsa, ki ima metastatska žarišča gnojnega vnetja v jetrih, pljučih in možganih.
klinika za karbunkul ledvic
Če odtok urina v ledvici, kjer se razvije karbunkul, ni moten, je klinična slika podobna akutnemu infekcijskemu procesu. Temperatura se dvigne na 40 stopinj, značilna sta osupljiv mraz in močan znoj. Slabost se poveča, dihanje se pospeši, slabost in bruhanje, pojavi se tahikardija.
V prvemdni pogosto ni bolečine v spodnjem delu hrbta, bakteriurije, levkociturije, disuričnih motenj ni opaziti. Diagnoza je težka. Bolniki se lahko zdravijo na terapevtskem, infekcijskem, kirurškem oddelku. Zdravnik lahko napačno diagnosticira pljučnico, akutni holecistitis, tifus in podobno. Le nekaj dni pozneje, ko se začnejo pojavljati lokalni simptomi (bolečine v križu, simptom Pasternatskyja, bolečina pri palpaciji), se zdravnik osredotoči na ledvice.
Apostematozni pielonefritis, diagnoza
Diagnoza bolezni temelji na naslednjih indikatorjih:
- vročinska menstruacija traja več kot tri dni;
- povečana boleča ledvica pri palpaciji;
- laboratorijski testi: bakteriurija, levkociturija, v krvi - premik v levo od formule levkocitov, levkocitoza, C-reaktivni protein, zvišanje ESR;
- izločevalni urogram - zmanjšanje delovanja ledvic, povečanje na prizadeti strani;
- Ultrazvok - omejitev gibljivosti, povečanje velikosti organov, odebelitev parenhima za več kot 2 cm, njegova heterogena gostota; tekočina v perinefričnem prostoru, pelvicalicealni sistem se razširi z obstrukcijo sečevoda;
- MSCT, MRI, CT - povečanje velikosti ledvice, odebelitev parenhima, njegova heterogenost, manifestacija žarišč gnojnega uničenja;
- dinamična in statična nefroscintigrafija - povečanje velikosti ledvic, neenakomerno kopičenje izotopa v parenhima.
Gnojno uničenje tkivabolj jasno odkrito pri karbunkulu. Na ultrazvoku v parenhimu so jasno vidna žarišča povečane gostote, pa tudi njihova mešana struktura. Ta slika je jasno vidna na MRI, CT. Vijačni CT s kontrastom omogoča odkrivanje nepravilnosti, ko kontrast vstopi v žarišča nekroze.
Težave pri vrednotenju
Težave pri oceni bolnikovega stanja lahko nastanejo, če je bolnik pred sprejemom na urologijo en do dva tedna podvržen antibakterijski terapiji s sodobnimi antibiotiki. Takšno zdravljenje lahko zgladi manifestacije apostematoznega pielonefritisa, vendar ne bo prišlo do kardinalnega izboljšanja stanja. Telesna temperatura pade, sindrom bolečine se zmanjša, mrzlica se redko pojavi, njihov značaj je manj izrazit in dolgotrajen. Število levkocitov v krvi se zmanjša, vendar je premik levkocitne formule v levo še vedno ohranjen, prav tako anemija in povečan ESR. Z drugimi besedami, bolezen se kaže kot počasna sepsa. Ta "izboljšava" je vzrok za slabo upravljanje. Za preprečitev razvoja hude sepse, če je žarišče uničenja v ledvicah, je treba bolnika operirati.
Diferencialna diagnoza
Ob odkritju apostematoznega pielonefritisa je treba to bolezen razlikovati od drugih nalezljivih. Z akutnim pankreatitisom in holecistitisom, subfreničnim abscesom, akutnim apendicitisom, akutnim holangitisom, akutnim adneksitisom in akutnim plevritisom.
Ledvična luska se razlikuje od preproste gnojne ledvične ciste s tumorjemparenhima, z akutnimi boleznimi trebušne votline.
Kaj razlikuje apestomatozni pielonefritis in ledvični karbunkul?
- Leukociturija. Bakteriurija.
- Spodnja bolečina.
- Okvarjeno delovanje ledvic.
- Zadebelitev parenhima. Spremembe v njegovi gostoti.
- Boleča palpacija s povečano ledvico.
- Razširitev medeničnega-cealnega sistema.
Podatki ZDA, MRI, CT nam omogočajo razlikovanje apostematoznega pielonefritisa od različnih akutnih bolezni peritoneja.
zdravljenje
Zdravljenje apostematoznega pielonefritisa in karbunkula se izvaja izključno kirurško. Najpogosteje se operacija izvaja v nujnih primerih. Predhodna kratkotrajna predoperativna priprava s sodelovanjem anesteziologa-reanimatorja ne traja več kot dve uri. Priprava vključuje:
- Kateterizacija medenice, intravensko dajanje antibiotika.
- Transfuzija glukoze in elektrolitov.
- Stabilizacija krvnega tlaka.
- Po indikacijah - kardiotonični.
Glavni cilj operacije je preprečiti sepso. Reševanje življenja.
Sekundarni cilj je rešiti ledvico.
Za lajšanje bolečin se uporablja endotrahealna anestezija.
Med operacijo se odvzame vsebina abscesov in medenice za kulturo za določanje mikroflore za nadaljnjo ugotavljanje občutljivosti na antibiotike. Rezultati bodo potrdili gnojni pielonefritis in določili nadaljnjo taktiko zdravljenja.
Pooperativnoobdobje
Po operaciji se bolnik zdravi ob upoštevanju zaviranja delovanja ledvic in zastrupitve. Pacientu je dodeljeno:
- 10% raztopina glukoze - 500 ml, z 10 enotami insulina IV;
- raztopina 9% natrijevega klorida - 1000 ml;
- Hemodez - 400 ml;
- kokarboksilaza - do 200 mg;
- vitamin B6 - do 2 ml;
- vitamin C - do 500 mg;
- Korglicon raztopina 0,06% do 1,0 ml;
- raztopina manitola 15% do 50 ml;
- Lasix do 60 mg;
- sveže zamrznjena (domača) plazma - 250 ml;
- Clexane ali Fragmin, ob upoštevanju parametrov koagulacije;
- masa eritrocitov za anemijo (Hb manj kot 70).
Za gnojno zastrupitev se uporablja zunajtelesna detoksikacija (plazmafereza, hemosorpcija, plazmasorpcija).
Potrebno je antibakterijsko zdravljenje z dvema antibiotikoma širokega spektra.
Pri oceni stanja parenhima se uporabljajo najsodobnejše metode (MRI, CT, ultrazvok). Tako je mogoče pravilno oceniti situacijo in izbrati najustreznejši obseg operacije.
