Pomen problema, ki ga povzročajo porodniške krvavitve, je posledica dejstva, da je ta patologija glavni in neposredni vzrok smrti pri 60-70% žensk. Iz tega sledi, da je poporodna krvavitev eno najpomembnejših mest v sistemu umrljivosti mater. Mimogrede, ugotavljamo, da imajo vodilno vlogo med porodniškimi krvavitvami hipotonične krvavitve, ki se odprejo po porodu v prvih 4 urah.
Možni vzroki
Glavni vzroki za morebitno hipotonično krvavitev so lahko: atonija in hipotenzija maternice, slabo strjevanje krvi, del otroškega mesta, ki ni zapustil maternične votline, poškodba mehkih tkiv v porodnem kanalu.
Kaj je hipotenzija maternice
Hipotenzija maternice je stanje, pri katerem se tonus in njena sposobnost krčenja močno zmanjšata. Zahvale gredoaktivnosti in pod vplivom zdravil, ki vzbujajo kontraktilno funkcijo, se mišica začne krčiti, čeprav pogosto moč kontraktilne reakcije ni enaka moči udarca. Zaradi tega se razvije hipotonična krvavitev.
Atonia
Atonija maternice je stanje, pri katerem sredstva, namenjena stimulaciji maternice, nanjo ne morejo vplivati. Aparat živčno-mišičnega sistema maternice je v stanju paralize. To stanje se ne zgodi pogosto, lahko pa povzroči hudo krvavitev.
provocirajoči dejavniki krvavitve
Vzroki za hipotonične in atonične krvavitve so lahko različni. Eden glavnih razlogov je oslabitev telesa, t.j. centralni živčni sistem zaradi dolgotrajnega in bolečega poroda oslabi, vztrajna porodna aktivnost oslabi, poleg tega je vzrok lahko hiter porod in uporaba oksitocina. Vzroki so tudi huda gestoza (nefropatija, eklampsija) in hipertenzija. Poporodna hipotonična krvavitev je zelo nevarna.
Naslednji razlog je lahko manjvrednost maternice na anatomski ravni: slab razvoj in malformacije maternice; različni fibroidi; prisotnost brazgotin na maternici po prejšnjih operacijah; bolezni, ki jih povzroči vnetje ali splav, pri čemer se pomemben del mišice nadomesti z vezivnim tkivom.
Poleg tega so posledice hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju: motnje v delovanju maternice, t.j.njegovo močno raztezanje zaradi polihidramnija, prisotnost več kot enega ploda, če je plod velik; prednja posteljica in nizka vstavitev.
hipotonija ali atonija
Krvavitev hipotonične in atonične narave je lahko posledica kombinacije več zgornjih vzrokov. V tem primeru postane krvavitev bolj nevarna. Glede na to, da je ob prvih simptomih težko najti razliko med hipotonično krvavitvijo in atonično, bo pravilno uporabiti prvo definicijo in diagnosticirati atonije maternice, če so bili sprejeti ukrepi neučinkoviti.
Kaj je razlog za zaustavitev krvavitve
Zaustavitev krvavitve, ki je nastala zaradi abrupcije posteljice in rojstva posteljice, praviloma razlagata dva glavna dejavnika: umik miometrija in nastanek tromba v žilah placentnega mesta. Povečana retrakcija miometrija vodi do stiskanja in zvijanja venskih žil, spiralne arterije pa se vlečejo tudi v debelino maternične mišice. Po tem se začne tvorba trombov v žilah maternice, kar olajša proces strjevanja krvi. Proces nastajanja krvnih strdkov lahko traja precej dolgo, včasih tudi več ur.
Porodnice z velikim tveganjem za zgodnjo poporodno hipotonično krvavitev je treba skrbno anestezirati, ker popadki, ki jih spremlja huda bolečina, vodijo do motenj v centralnem živčnem sistemu inpotrebna razmerja med subkortikalnimi formacijami in s tem tudi možgansko skorjo. Posledično je možna kršitev generične dominante, ki jo spremljajo enakovredne spremembe v maternici.
Klinično se taka krvavitev kaže v tem, da se lahko pogosto začne v poporodnem obdobju, nato pa se v zgodnjem poporodnem obdobju spremeni v krvavitev.
Klinične različice hipotenzije
M. A. Repina (1986) je identificiral dve klinični različici maternične hipotenzije. Po tej teoriji je pri prvi varianti krvavitev obilna že od samega začetka, izguba krvi je ogromna. Maternica postane mlahava, atonična, kaže šibko reakcijo na uvedbo zdravil, ki prispevajo k njenemu zmanjšanju. Hipovolemija se hitro razvije, nastopi hemoragični šok in pogosto se pojavi diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC).
V drugi različici teorije je izguba krvi nepomembna, klinična slika je značilna za hipotonično stanje maternice: ponavljajoča se izguba krvi se izmenjuje s kratkotrajno regeneracijo miometrijskega tonusa in začasno zaustavitvijo krvavitve. kot posledica konzervativnega zdravljenja (kot je uvedba redukcijskih sredstev, zunanja masaža maternice). Zaradi sorazmerno majhne ponavljajoče se izgube krvi se ženska začne začasno navaditi na progresivno hipovolemijo: krvni tlak se rahlo zniža, opazimo bledico kože in vidnih sluznic ter nepomembnotahikardija.
Zaradi kompenzirane delne izgube krvi zdravstveni delavci pogosto ne opazijo nastanka hipovolemije. Ko je bilo zdravljenje na začetni stopnji maternične hipotenzije neučinkovito, začne njena oslabljena kontraktilna funkcija napredovati, odzivi na terapevtske učinke postanejo kratkotrajni in obseg izgube krvi se poveča. V določeni fazi se krvavitev začne znatno povečati, kar povzroči močno poslabšanje bolnikovega stanja in začnejo se razvijati vsi znaki hemoragičnega šoka in sindroma DIC.
Določanje učinkovitosti aktivnosti prve stopnje bi moralo biti relativno hitro. Če 10-15 minut. maternica se slabo skrči in hipotonična krvavitev v poporodnem obdobju se ne ustavi, potem je treba takoj opraviti ročni pregled maternice in uporabiti masažo maternice na pest. Na podlagi praktičnih porodniških izkušenj pravočasen ročni pregled maternice, čiščenje le-te od nakopičenih krvnih strdkov in nato masiranje na pest pomaga zagotoviti pravilno maternično hemostazo in preprečiti hudo izgubo krvi.
Pomembne informacije, ki zahtevajo ustrezen ročni pregled maternice v primeru hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju, podaja M. A. Repina v lastni monografiji "Krvavitve v porodniški praksi" (1986). Po njenih opažanjih je pri tistih, ki so zaradi tega umrli, približen čas od začetka krvavitve do ročnega pregleda maternične votlinepovprečno 50-70 minut. Poleg tega pomanjkanje učinka te operacije in nespremenljivost hipotoničnega stanja miometrija ne kažeta le na to, da je bila operacija opravljena pozno, ampak tudi na malo verjetno prognozo zaustavitve krvavitve tudi z uporabo drugih konzervativnih metod zdravljenja.
Metoda prenehanja po N. S. Baksheevu
Med aktivnostmi druge stopnje je treba uporabiti tehnike, ki prispevajo k vsaj najmanjšemu zmanjšanju pretoka krvi v maternico, kar lahko dosežemo s prstnim pritiskom na aorto, vpenjanjem parametria, ligacija glavnih žil itd. Danes je med številnimi od teh metod najbolj priljubljena metoda vpenjanja po N. S. Baksheevu, zahvaljujoč kateri je bilo v mnogih primerih mogoče ustaviti hipotonično krvavitev iz maternice, kar je posledično pomagalo narediti brez operacije odstranitve maternice.
N. S. Baksheevova metoda se uporablja, ko volumen izgube krvi ni prevelik (ne več kot 700-800 ml). Trajanje prisotnosti sponk na parametrih ne sme biti daljše od 6 ur. V primerih, ko se ob prisotnosti prekritih sponk krvavitev vsaj v majhnih količinah ne ustavi, je treba pravočasno zbegati. z vprašanjem odstranitve maternice. Ta operacija se imenuje supravaginalna amputacija ali ekstirpacija maternice. Operacija odstranitve maternice, opravljena pravočasno, je najbolj zanesljiva metoda za zaustavitev hipotonijekrvavitev po porodu.
Pravočasno in potrebno ukrepanje
To je posledica nevarnosti motenj strjevanja krvi. Tako je treba v boju proti hipotenziji maternice, pa tudi za ponovno vzpostavitev hemodinamike, skrbno spremljati naravo krvnih strdkov, ki nastanejo pri bolniku, ki izhajajo iz genitalnega trakta, pa tudi pojav petehialnih kožnih krvavitev, zlasti na mestu injiciranja.
Če se pojavijo najmanjši simptomi hipofibrinogenemije, začnejo nujno dajati zdravila, ki povečajo koagulacijske lastnosti krvi. Ko se v tem primeru pojavi vprašanje obvezne operacije odstranitve maternice, je potrebna ekstirpacija in ne amputacija maternice. To je razloženo z dejstvom, da lahko ostanek materničnega vratu verjetno služi kot nadaljevanje patološkega procesa, če pride do kršitve strjevanja krvi. In ustavitev hipotonične krvavitve mora biti pravočasna.
