Članek se bo osredotočil na enega najnevarnejših zapletov pooperativnega obdobja - kirurško sepso. Okužba krvi z gnojno okužbo nastane zaradi vdora škodljivih mikroorganizmov v kri. Verjetnost za razvoj sepse se poveča s precejšnjo oslabitvijo obrambe telesa.
Ta bolezen se pojavi ob prisotnosti gnojnega žarišča katere koli lokalizacije. Abscesi, flegmoni, vre, mastitis in druge patologije lahko izzovejo kirurško sepso. Klinična slika zastrupitve krvi je odvisna od oblike in stopnje bolezni.
Pomen izraza
Do sredine prejšnjega stoletja se je boj proti tej bolezni v skoraj 100 % primerov končal s porazom medicine. Danes se sepsa razume kot hud splošni nalezljiv proces z visokim tveganjem umrljivosti. Ko je kri okužena v akutni ali kronični obliki, se po telesu hitro širi bakterijska, virusna ali glivična flora.
Trenutno se diagnoza pogoste gnojne kirurške okužbe (sepse) izvaja v zgodnji fazi.stopenj, kar vam omogoča pravočasno začetek zdravljenja in zaustavitev procesa razmnoževanja oportunističnih mikroorganizmov.
Vzroki in povzročitelji sepse
Karkoli lahko povzroči to bolezen. Med bakterijami, ki najpogosteje sprožijo gnojno-infekcijske procese v telesu, velja omeniti:
- streptokoki;
- stafilokoki;
- protea;
- Pseudomonas aeruginosa;
- E. coli;
- enterobacter;
- Klebsiella;
- enterococcus;
- fuzobakterije.
V ozadju mikotične okužbe se kirurška sepsa razvije veliko redkeje. Toda v devetih od desetih primerov glivične okužbe krvi je vzrok kvasovkam podobna gliva Candida, ki povzroča drozg in se zmotno šteje za neškodljivo.
Virusi praviloma niso neposredni vzrok za kirurško sepso. Patogeni te vrste ne morejo tvoriti gnojnih žarišč. Hkrati lahko virusi občutno oslabijo imunski sistem, zato zaščitne funkcije telesa ne delujejo proti bakterijskim okužbam.
vnetni mediatorji
Brez prodiranja patogenov se kirurška sepsa ne pojavi sama od sebe. Hkrati pa bakterijska poškodba ni edini pogoj za nastanek bolezni. V večji meri niso mikrobi tisti, ki povzročajo hude motnje in vodijo do nepopravljivih posledic. Razlog se skriva v samozaščitnih mehanizmih telesa, ki premočno reagira na patogeno floro. Kot rezultat, reakcijaje tako močan, da poškoduje lastna tkiva.
In ker vsak nalezljiv proces spremlja vnetje, se je nemogoče izogniti sproščanju posebnih biološko aktivnih snovi v kri. Imenujejo se vnetni mediatorji in motijo normalen krvni obtok, poškodujejo krvne žile in povzročajo motnje v delovanju notranjih organov.
Posledično koncept patogeneze kirurške sepse ne vključuje le okužbe telesa. Ta bolezen je vnetna reakcija samega telesa, ki se pojavi kot odziv na okužbo z bakterijami. Pri nekaterih ljudeh se lahko izrazi v šibki meri, pri drugih - v močnejši, kar je odvisno od posameznih značilnosti. Zato, ko je imuniteta oslabljena, povzročitelj kirurške sepse niso le patogeni mikrobi, temveč tudi oportunistični mikroorganizmi, ki običajno ne povzročajo škode (na primer drozg), v opisanih pogojih pa postanejo povzročitelj okužbe.
Vrste bolezni
Ni enotne klasifikacije kirurške sepse. V svoji praksi zdravniki uporabljajo po njihovem mnenju najprimernejši indikator za določitev vrste bolezni. Najpogosteje se zastrupitev krvi razlikuje po etiologiji, to je po vrsti patogena, ki se zgodi:
- gram pozitivne ali gram negativne;
- aerobna ali anaerobna;
- mikobakterijsko ali polibakterijsko.
Klasifikacije kirurške sepse so razdeljene v ločene skupine,izzovejo predstavniki stafilokoknih, streptokoknih, kolibacilarnih itd.
Drugi razlog za ugotavljanje raznolikosti bolezni je lokalizacija primarnega žarišča, vstopnih poti okužbe. Če je bil vzrok zastrupitve krvi poseg v gnojni tonzilitis, govorijo o tonzilogeni obliki sepse. Razlikujejo se tudi otogene, odontogene, urinogenitalne in druge vrste bolezni. Ta metoda klasifikacije kirurške sepse nam omogoča domnevo o izvoru bolezni. Če poti okužbe niso znane, se sepsa imenuje kriptogena.
Glede na potek bolezni ločimo akutne, kronične in fulminantne. Če je pri akutni kirurški sepsi potrebno približno 3-4 dni za reševanje bolnika, potem pri fulminantni obliki - ne več kot en dan. Za kronično obliko bolezni so značilni recidivi in remisije v več mesecih ali letih.
Oblike in faze
Zdravniki razlikujejo med več stopnjami resnosti bolezni:
- prvi – sepsa;
- sekunda - huda sepsa;
- Tretji je septični šok.
Glavna razlika med navadno sepso in hudo sepso je odsotnost disfunkcije notranjih organov. Pri hudi sepsi se pojavijo simptomi odpovedi organov, ki se ob odsotnosti zdravljenja ali njegove neučinkovitosti povečajo, zaradi česar druga stopnja preide v tretjo. Septični šok se od hude sepse loči po nekorigirani hipotenziji in večorganski disfunkciji v razmerah hude razširjene žilne in presnovne bolezni.kršitve.
V začetni fazi okužbe krvi, ki jo zdravniki imenujejo gnojno-resorptivna vročica, so sedem dni po odprtju abscesa obsežna gnojna žarišča in telesna temperatura nad 38 °C. V tem primeru so lahko rezultati krvnega testa v mejah normale. Če v tej fazi ni zagotovljena zdravstvena pomoč, bo bolezen prešla v naslednjo stopnjo - septikotoksemijo. V tem primeru bo krvna kultura pokazala prve spremembe. Za uspešno zdravljenje septikotoksemije traja približno dva tedna. Za potrditev ozdravitve se opravijo kontrolne krvne preiskave.
Prehod te stopnje v naslednjo, v septikemijo, dokazuje stabilna zvišana telesna temperatura in pozitivni rezultati hemokulture. Za razliko od septikopiemije, druge oblike bolezni, ni metastatskih razjed.
Ločeno ločimo kronično sepso, pri kateri lahko hemokulture dolgo časa ostanejo nesterilne. Bolnik ima v anamnezi gnojna žarišča. Kronična oblika okužbe krvi poteka manj agresivno, občasno jo zaznamujejo zvišana telesna temperatura, poslabšanje zdravja in včasih pojav novih metastatskih razjed.
Sepsa kot zaplet bolezni
Zastrupitev krvi se lahko pojavi v ozadju skoraj vseh nalezljivih in vnetnih bolezni. Značilnost kirurške oblike bolezni je, da se razvije kot posledica invazivnega posega. Najpogostejši razlogi za operacijosepsa:
- bolezni genitourinarskega sistema;
- rane in gnojne lezije na koži, opekline;
- osteomielitis (poškodba kosti);
- hude oblike tonzilitisa, vnetja srednjega ušesa, sinusitisa;
- okužba med operacijo, porodom;
- končna faza raka;
- AIDS;
- infekcijski in vnetni procesi trebušne votline, peritonitis;
- avtoimunske bolezni;
- pljučnica, zastoji v pljučih.
Odkritje prvotne bolezni, ki je povzročila zastrupitev krvi, je velik uspeh. Glede na vzrok se uporabljajo določena načela zdravljenja kirurške sepse. Klinika bolezni igra tudi vlogo pri diagnozi sepse. Če med laboratorijskim testom v pacientovem telesu ne najdemo nobenih patogenov, se postavi diagnoza "kriptogena sepsa".
Ali se je mogoče okužiti od bolnika
Bolniki s sepso niso nalezljivi in ne predstavljajo nevarnosti za druge, za razliko od ljudi s septično obliko hude okužbe (npr. salmoneloza, meningitis, škrlatinka). V tem primeru je tveganje okužbe ob stiku z bolnikom veliko večje. Toda pri septični obliki zdravniki ne diagnosticirajo sepse, tudi če so simptomi bolezni podobni znakom zastrupitve krvi.
Pri nekaterih bolnikih je lahko povzročitelj te bolezni njihove lastne črevesne bakterije. Naseljujejo črevesne stene vsakega zdravega človeka, zato ta vrsta sepse ni nalezljiva. Poleg tega se okuživrsta bolezni od druge osebe je nemogoča.
Tipični simptomi
Kliniko kirurške sepse je mogoče prepoznati ne le po resnosti simptomov, temveč tudi po stopnji napredovanja bolezni. Bolezen se lahko razvije z bliskovito hitrostjo, v 1-2 dneh, medtem ko na samem vrhu bolezni visoke temperature sploh ni: to je posledica variabilnosti povzročiteljev okužb ali dolgotrajne uporabe antibiotikov. Potek kirurške sepse je v veliki meri odvisen od primarnega žarišča in vrste patogena, vendar je še vedno vredno omeniti simptome, značilne za katero koli vrsto zastrupitve krvi:
- velike mrzlice;
- trajno zvišanje telesne temperature, ki ima valovit značaj, kar je povezano s širjenjem okužbe v krvi;
- močno potenje (pacient mora čez dan zamenjati več kompletov spodnjega perila).
Poleg glavnih simptomov sepse, ki veljajo za najbolj stalne znake bolezni, so lahko še:
- herpetiformni izpuščaji na ustnicah in sluznicah;
- krvavitev površinskih ran;
- motnje dihanja;
- padec krvnega tlaka;
- prisotnost pečatov ali pustul na koži;
- dizurija;
- bleda koža in sluznice.
Pacient se počuti utrujen tudi po počitku. V njegovem pogledu je brezbrižnost, apatija, brezbrižnost do vsega okoli njega. Pojavijo se lahko tudi duševne motnje, ko se brezvzročna evforija nenadoma zamenja z omame. Pri bolnikih zsepsa se pogosto kaže s krvavitvami na koži okončin, ki spominjajo na črte ali lise.
Sepsa pri otrocih
Najpogosteje za sepso trpijo novorojenčki in dojenčki prvega leta življenja. Po neuradnih podatkih se na tisoč dojenčkov diagnosticira od 1 do 8 primerov zastrupitve krvi. V zadnjih desetletjih so zdravniki uspeli zmanjšati umrljivost dojenčkov, vendar doslej ostajajo visoke: 13-40 % dojenčkov umre zaradi sepse. Ob najmanjšem sumu te bolezni je treba nujno diagnosticirati in, če je potrjeno, začeti zdravljenje.
Kirurška sepsa pri otrocih prvega leta življenja se lahko razvije ne le kot zaplet kirurškega posega. V nevarnosti - dojenčki z lokalnim gnojem v popku, globokim flegmonom in abscesi različne lokalizacije. Povečano je tudi tveganje za bolezni pri nedonošenčkih. Poleg tega se pri prezgodaj rojenih otrocih sepsa zaradi popolnoma nezrelega imunskega sistema razvije bliskovito. Zastrupitev krvi pri otroku lahko sumite po naslednjih znakih:
- bruhanje in driska;
- pomanjkanje apetita;
- izguba teže;
- dehidracija;
- zemeljska polt, suha koža.
Smrtnost otrok v prvem letu življenja je res visoka, vendar je odstotek otrok, ki se po okrevanju soočajo z resnimi posledicami sepse, še višji. Nekateri ostanejo invalidi do konca življenja, drugi izgubijo odpornost na dihanjebolezni, pridobijo nevarne pljučne in srčne patologije, zaostajajo za svojimi vrstniki v telesnem in duševnem razvoju. Ne glede na zaplete sepse je pomembno vedeti, da brez pravočasnega zdravljenja z antibiotiki in imunomodulatorji otrok ne bo mogel preživeti.
Diagnostični ukrepi
Pri pregledu bolnika s sumom na kirurško sepso se upošteva predvsem klinična slika in lokacija piemičnih žarišč. Če zunanji znaki kažejo na zastrupitev krvi, se izvede mikrobiološka študija za pojasnitev kvalitativnih in kvantitativnih kazalnikov. Laboratorij proučuje tudi sestavo izcedka iz ran, fistul in drugih bioloških tekočin (urin, sputum, hrbtenjača, plevralni ali abdominalni eksudati).
Diagnozo kirurške sepse in nadaljnje zdravljenje bolezni naj izvajajo kirurgi in reanimatorji v enoti intenzivne nege.
Kako ravnati z boleznijo
Prva faza je kirurško zdravljenje sepse, ki vključuje primarno ali sekundarno zdravljenje rane, gnojnega žarišča, pravočasno amputacijo prizadetih okončin itd. Šele po ukrepih dekontaminacije rane zdravnik izbere antibakterijsko zdravilo. Pri sepsi se zdravniki najpogosteje odločijo za cefalosporine III generacije, z inhibitorji zaščitene peniciline in aminoglikozide II-III generacije. Praviloma je pri sumu na zastrupitev krvi predpisan tečaj antibiotikovnujno, ne da bi čakali na rezultate mikrobioloških študij. Pri izbiri zdravila mora zdravnik graditi na naslednjih dejavnikih:
- resnost bolnikovega stanja;
- lokalizacija infekcijsko-vnetnega procesa;
- funkcionalnost imunskega sistema;
- nagnjeni k alergijskim reakcijam;
- stanje ledvic.
Če v 2-3 dneh pride do pozitivnega trenda, se antibakterijska zdravila ne spremenijo. Če v tem času ni kliničnega učinka, mora zdravnik prilagoditi program zdravljenja ob upoštevanju rezultatov mikrobioloških preiskav. Če študije ni mogoče izvesti, se predpišejo druga zdravila glede na odpornost potencialnih patogenov.
Pri kirurški sepsi se antibiotiki dajejo intravensko v največjem odmerku, ki ustreza starosti in teži bolnika. Režim odmerjanja je odvisen od stopnje očistka kreatinina. Takoj, ko ta indikator doseže normalne vrednosti, se bolnik prenese na intramuskularne in peroralne antibiotike. Kontraindikacija za uporabo zdravil v notranjosti je nezmožnost popolne absorpcije v prebavilih in motena prekrvavitev in limfni obtok v mišicah.
Trajanje antibiotične terapije določi specialist. Po okrevanju bo zdravnik bolniku dal osnovna klinična priporočila. Kirurška sepsa je kompleksna in življenjsko nevarna bolezen, pri kateri je pomembno doseči zanesljivo regresijo vnetnih sprememb in izključiti možnost ponavljajoče se bakterijemije, novihinfekcijsko-gnojna žarišča, blokirajo vnetne mediatorje.
Tudi če bolnik hitro okreva, potek zdravljenja zastrupitve krvi ne sme biti krajši od dveh tednov. Za stafilokokno obliko, ki jo spremlja bakteriemija, z lokalizacijo septičnih žarišč v kostnem tkivu, pljučih in endokardu je potrebno daljše antibakterijsko zdravljenje. Bolnikom s prirojeno ali pridobljeno imunsko pomanjkljivostjo se antibiotiki predpisujejo dlje časa kot bolniki z normalnim imunskim statusom. Antibiotike lahko prekličete 5-7 dni po stabilizaciji temperaturnega režima in odstranitvi vira gnojne okužbe.
Značilnosti zdravljenja
V starosti je sepsa še posebej nevarna. Pri izbiri antibiotikov mora zdravnik upoštevati stopnjo funkcionalnosti bolnikovih ledvic. Zdravila v tej skupini lahko povzročijo zmanjšanje produktivnosti izločalnega sistema, zato se odmerek zdravila zmanjša.
Ko se pri nosečnici pojavi sepsa, morajo biti vsi terapevtski ukrepi usmerjeni v reševanje njenega življenja, zato se v tem primeru odstranijo vse omejitve uporabe protimikrobnih zdravil. Bolniku so predpisana zdravila iz istih skupin kot ostali bolniki. Pri nosečnicah je sepsa bolj verjetno zaplet okužbe sečil.
Izbor zdravil za otroke je odvisen od starostnih kontraindikacij in vrste zastrupitve krvi. Na primer, pri novorojenčkih bolezen povzročajo streptokoki skupine B in Escherichia coli. Kirurška sepsav ozadju stafilokokne okužbe se razvije pri uporabi invazivnih pripomočkov.
In čeprav je zdravnikom uspelo narediti preboj pri zdravljenju tako zapletene bolezni, problem visoke umrljivosti ne izgubi svojega pomena. Posebno pozornost je treba nameniti trendu povečanja števila bolnikov z gnojno-septično obliko v vseh civiliziranih državah. Rast števila bolnikov s sladkorno boleznijo, onkološkimi in avtoimunskimi boleznimi ima negativno vlogo pri tem vprašanju.
