Klostridijske in neklostridialne okužbe že več kot stoletje pritegnejo pozornost znanstvenikov po vsem svetu. Bolezni, ki jih izzovejo anaerobi, ljudje težko prenašajo in zelo verjetno vodijo do hudih zapletov in smrti. V sodobni medicinski literaturi se klostridijska okužba omenja tudi pod številnimi drugimi imeni. Poglejmo podrobneje, za kakšno patološko stanje gre.
Pogoji in pojmi
Klostridijska okužba je plinska gangrena. V nekaterih virih se imenuje plinski flegmon. Drugo splošno ime za patološko stanje je maligni edem. Skupno lahko v medicinski literaturi najdete približno 70 različnih izrazov, ki označujejo isto stanje - infekcijski proces, ki ga povzroča Clostridium. Ti mikroorganizmi so anaerobi in so zelo patogeni.
Klostridijsko okužbo pri psih, mačkah, ljudeh je značilen hiter potek. Za bolezen so značilni aktivni nekrotični procesi, ki se hitro širijo po telesu. organska tkivarazpade v plinasto ozračje. Pacient trpi zaradi težko prenašane splošne zastrupitve telesa. Hkrati okužba s klostridijom ne povzroča pojavov, značilnih za tipičen vnetni proces.
Zgodovina in znanost
Klostridijske anaerobne okužbe so omenjene v znanstvenih delih, ki so prišla do naših dni že od antičnih časov. Tudi Galen, Hipokrat je vedel za ta pojav. Podatke o njem najdemo tudi v delih Ambroisa Pareja. Leta 1854 je bil oblikovan prvi klasičen opis bolezni. Njegov avtor, znanstvenik Pirogov, je uporabil izraz "mefitska gangrena". Delo na opisu je bilo opravljeno med krimsko vojaško kampanjo. Ker je bila v tistem trenutku okužba s klostridijom v kirurgiji precej pogosta, je Pirogov pri svojem pomembnem delu o kirurški oskrbi na terenu upošteval patološko stanje.
V klasičnem opisu patologije se omenjajo prvi znaki, zaradi katerih je mogoče sumiti, da se začne anaerobna bolezen. Akutni serozni proces, kot ugotavlja Pirogov, gnojni infiltrat povzročajo podkožni crepitus. Ta pojav kaže, da se je potek patologije spremenil, začela se je faza gangrene.
Nianse pojava
Preučevanje klostridialnih anaerobnih okužb je Pattol, Welsh leta 1892 ugotovil, katera mikroskopska življenjska oblika izzove patološko stanje. Ugotovljeno je bilo, da je vzrok klostridija iz rodu Perfringens. Iz statistike je znano, da se ta bolezen pojavlja zunaj sovražnostirazmeroma redki. Večinoma se je statistična baza o okužbah s klostridijom nabrala v času sovražnosti. Stopnja preživetja in odtenki poteka primerov se od obdobja do obdobja močno razlikujejo. To je posledica napredka medicinske podpore, pogojev za evakuacijo žrtev, pa tudi odtenkov preprečevanja. V povprečju se pojavnost klostridijske okužbe giblje med 0,5-15%. Verjetnost smrti je ocenjena na 15-20%.
Iz zgodovine medicine je znano, da se je leta 1938 med vojaško kampanjo blizu jezera Khasan pri 1,5% žrtev pojavila klostridijska okužba. Podobne številke (ena desetina odstotka manj) so bile značilne za bitke pri reki Khalkhin Gol. Še manj pogosto je bilo med bitkami sovjetskih in finskih sil - približno 1,25%.
Okužba in zdravljenje
Kot je pokazala praksa, je verjetnost nastanka klostridialne okužbe črevesja, okončin in drugih organov v veliki meri odvisna od kakovosti in hitrosti primarne zdravstvene oskrbe ranjencev. Znano je, da je bila med drugo svetovno vojno med tistimi ameriškimi vojaki, ki so vstopili v kirurški oddelek poljske bolnišnice v prvih 24 urah po prejemu rane, stopnja incidence ocenjena na 8%. Za francoske enote, ki so v prvih 48 urah po dogodku delovale na poškodovanih, je bilo tveganje 13-odstotno. Med nemškimi vojaki, ki so bili ujeti, je bila ta številka več kot polovica žrtev - približno 51%. Ta razlika je razložena z dejstvom, da je bila kvalificirana pomoč vojnim ujetnikom zagotovljena šele 3-4 dni pose poškodujejo.
Znano je, da se je med sovjetskimi mornarji okužba s klostridijom razvila le, če so bili bolniki iz pristajalnih sil sprejeti na operacijo.
Lokalizacija in nianse
Po podatkih, zbranih v daljšem obdobju opazovanja v kirurgiji, pogosteje opazimo klostridialno anaerobno okužbo, če se rana prejme v predelu noge. Incidenca takšnih lezij je ocenjena na 58-77%. Tveganja so večja, če je kolk zlomljen zaradi strelne rane in spodnjega dela noge. Prva varianta rane predstavlja do 46% vseh zabeleženih primerov, druga - približno 35%. Leta 1943 je bila zbrana statistika, iz katere je sledilo, da so bile rane od krogel vzrok za približno 55,3 % primerov. Bistveno večja tveganja za razvoj obravnavanega stanja pri poškodbah z šrapneli – do 83 % bolnikov se je srečalo s patološkim procesom.
Kategorije in vrste
Zaradi visoke stopnje umrljivosti zaradi nepravočasne zdravstvene oskrbe je opisano patološko stanje pritegnilo pozornost znanstvenikov z različnih področij znanja, predvsem pa kirurgije. Anaerobno klostridialno okužbo, kot je bilo ugotovljeno, tvori klostridij, ki je sposoben tvoriti spore. To so gram-pozitivne patološke oblike življenja. Z razjasnitvijo odtenkov etiologije in patologije bolezni je bilo ugotovljeno, da je skupno približno 90 vrst nevarnih mikroorganizmov. Med njimi so bile ugotovljene štiri oblike, ki so pogostejše od drugih. Po Kuzinu so to histolyticum, septicum, oedematiens, perfringens. Njimje bilo dano kodno ime "Skupina štirih".
Raziskave perfringens so omogočile vzpostavitev šestih vrst mikroflore, ki tvorijo 12 strupenih spojin, encimov. Eden od toksinov je nevrolitik, hemolitik, ki ima izrazite nekrotične lastnosti. Prav on ima najmočnejši vpliv na nastanek klostridijske okužbe.
4 vrste so bile identificirane pri edematiensih, ki tvorijo 8 nevarnih snovi. Najbolj škodljiv je kapilarni strup, ki spremeni prepustnost sten krvnih žil. To povzroči otekanje mišičnih vlaken, vlaken pod kožo.
Septicum ima dve vrsti, tvori štiri ali več strupov, strupenih za kri. Izzovejo hitro rastoči edem, mišice in vlaknine so nasičene s serozno-hemoragično snovjo.
Histolyticum proizvaja tri nevarne snovi, ki topijo mišično tkivo. To spremeni celice v amorfno želejasto maso.
Lastnosti patogenov
Zdravljenje klostridijske okužbe je težko zaradi dejstva, da se anaerobne oblike življenja običajno nahajajo v črevesnem traktu ljudi in živali. V večji meri je to lastno rastlinojedim živalim. S črevesnimi izločki prodrejo v tla. Ugotovljeno je bilo, da lahko splošni, lokalni dejavniki povzročijo okužbo.
Pri preučevanju vzrokov je treba najprej biti pozoren na rane: drobci in naboji z visoko stopnjo verjetnosti vodijo do takšnega zapleta. Ta dejavnik velja za lokalnega. Od sodobnega časa obstaja velika verjetnost okužbe, ko je poškodovanizstrelki, ko zadenejo tarčo, povzročijo številna nekrotična žarišča. Poleg tega so lokalni dejavniki slepe rane, v katere je padla zemlja, pa tudi rane, pri katerih je bila kršena celovitost medeničnih kosti, spodnjega dela noge in stegna.
Ker obravnavana bolezen ni značilna samo za ljudi, ampak tudi za živali, so znanstveniki upoštevali tudi vzroke za okužbo s klostridijo pri mačkah in psih. Ugotovljeno je bilo, da se bolezen pogosto opazi v ozadju poškodb. Večja verjetnost zaradi onesnaženja tal. Žival se lahko poškoduje zaradi različnih dejavnikov, vključno z nesrečo z vozilom.
O dejavnikih: nadaljnji razmislek
Statistični podatki kažejo, da je pojavnost klostridijskih okužb neposredno povezana s kakovostjo zdravstvene oskrbe. Slabše kot je bila obdelava izvedena, več kot je bilo napak, večja so bila tveganja. Večja je verjetnost, da se bodo anaerobne okužbe razvile, če je zdravniška pomoč odložena.
Od pogostih dejavnikov, ki lahko izzovejo patološko stanje, sta obsežna izguba krvi in šok. Poleg tega je verjetnost okužbe večja, če je oseba lačna ali preveč utrujena, v telesu primanjkuje vitaminov. Splošna hipotermija lahko igra vlogo.
Verjetnost za okužbo s klostridijo je izjemno visoka, če so v telesu že nekrotizirana področja tkiva. Tveganja so večja, če se zmanjša sposobnost tkiva za oksidacijo in regeneracijo. Študije, ki so to potrdile, so bile organizirane leta 1991.
Clostridia lahko obstaja v simbiozi zaerobnih življenjskih oblik in drugih nalezljivih povzročiteljev, zaradi katerih se poveča virulenca, potek procesa pa postane težji. Absorpcija kisika z aerobnimi snovmi ustvarja pogoje, ki so udobni za anaerobne oblike življenja, okužba se aktivno širi s krvjo in limfnim tokom, pa tudi s stikom. Zaradi strupene zastrupitve pride do krča in zastoja v majhnih krvnih žilah. Stanje postopoma napreduje v paralizo, kar povečuje anemizacijo organskih struktur.
Kategorije in tok
Leta 1962 je bilo predlagano, da bi vse primere razdelili na dve vrsti: celulitis in miozitis, ki ga spremlja nekroza. Leta 1951 je bila v Rusiji razvita še ena klasifikacija - pred kratkim je bila uporabljena ona. Ta sistem je bil oblikovan ob upoštevanju hitrosti napredovanja, klinične slike in anatomskih odtenkov primera. Vse situacije so bile razdeljene na takojšnje, hitre, počasne. Vsak od njih se nanaša na plin, edematozno ali mešano obliko. Upoštevano je bilo, da je proces lahko površinski ali globok.
Poznano je, da pri takojšnji obliki nastanejo resni zapleti nekaj ur po prejemu rane. V dnevu ali dveh je možna smrt. S hitrim napredovanjem bolezni se prvi simptomi klostridijske okužbe (črevesje, okončine ali druga področja) pojavijo 2-3 dni po prejetju rane. Brez ustrezne pomoči bolnik umre v 4-6 dneh. S počasnim napredovanjem se lahko 5.-6. dan opazijo prve manifestacije patologije, smrt je možna do konca tretjega tedna.
Nianse simptomov
Prvi simptomi klostridijske okužbe so vznemirjenost, nagnjenost k zgovornosti in zaskrbljenost bolnika. Puls postane pogost (120 utripov na minuto in več), povišana je temperatura do 39 stopinj.
Eden od glavnih znakov bolezni, ki se pojavi skoraj takoj in nenehno moteče - bolečina v predelu rane. Narkotična zdravila proti bolečinam ne pomagajo. Občutki so opisani kot pokanje, nekateri se pritožujejo zaradi močnega pritiska pod povojem. Za nadzor širjenja edema je bilo predlagano, da se za vezanje prizadetega območja uporabi svilena nit. Na podlagi vstavitve niti je mogoče ugotoviti, koliko napreduje stanje. Danes se ta metoda ne izvaja, saj je simptom, kot je bilo ugotovljeno, značilen ne le za okužbo s klostridijo, temveč tudi za zlome. Poleg tega je to precej počasna diagnostična metoda, kar pomeni, da se izgubi dragoceni čas.
Na začetku razvoja klostridijske okužbe so izraženi znaki splošne zastrupitve telesa. Pri pregledu poškodb se odkrije crepitus, specifičen zvok. V pozni fazi lahko hemodializa eritrocitov povzroči subikterično sklero. Hudo zastrupitev spremljata evforično stanje in sprememba na obrazu, ki jo v medicini opisujejo kot fades hyppocratica.
Manifestacije in posebnosti
Pri pregledu območja poškodbe lahko vidite večbarvne lise. To kaže tudi na razvoj klostridijske okužbe. Pike so razložene s hemoragično impregnacijo, odtenek pa je odvisen od napredovanja procesov razgradnje. Glede na odtenke lis je stanje ocenjeno kot rjavo, modro,bronasti flegmon. Upošteva se, da videz poškodovanega območja v veliki meri določajo meritve škode. Če je rana majhna, je izcedek običajno majhen, krvav, včasih penast. Pri velikih ranah mišično tkivo spominja na vosek, sčasoma pridobi siv odtenek kuhanega mesa. Pri močni koži, fascialnih napakah lahko otekla mišica štrli nad površino rane.
V kateri koli obliki okužbo s Clostridium spremlja nastanek sivkaste prevleke. Obolela tkiva so brez življenja, mišice so temno obarvane, krhke, neelastične. Pregled razkrije krvavitev na tem območju.
Posodobitev stanja
Precej natančen način za diagnosticiranje je rentgen. Instrumentalni pregled pomaga prepoznati majhne plinske tvorbe, ki jih ni mogoče določiti s palpacijo, tolkanjem. Poleg tega je s pomočjo rentgenskih žarkov mogoče razjasniti stanje, če obstajajo psevdopolipi. Pri okužbi s klostridijo takšnega zapleta ne opazimo vedno, na druge načine, razen pri rentgenskih žarkih, pa ga ne zaznamo.
Bakteriološka analiza lahko pokaže obilico grobih palic v mišičnih tkivih. Za natančnost študije je potrebno vzorce vzeti v okolju brez kisika.
Bakterioskopija, razvita leta 1988, lahko odkrije okužbo s klostridijo v samo 40 minutah.
Kaj storiti?
Terapevtski tečaj za anaerobno okužbo mora biti celovit. Glavni element je nujna operacija. Konzervativno zdravljenje v 100% primerov vodi dosmrtni izid. Glavna naloga kirurga je preprečiti vitalno aktivnost patološke mikroflore, odstraniti premike, ki jih povzroča bolezen. Poleg tega je kot del zdravljenja potrebno povečati bolnikovo odpornost na mikrofloro.
Med operacijo se naredijo trakovi zarezi, odprejo se fascialne ovojnice. Znano je, da so med drugo svetovno vojno takšne reze izvajali v 37 % primerov, do 8 % bolnikov pa je bilo podvrženih posegu za izrezovanje drugih tkiv. S širjenjem infekcijskega procesa je potrebna amputacija okončine, disartikulacija. Amputacija je indicirana, če je prizadeta glavna krvna žila, zlom spremljajo resne kršitve integritete, varčni posegi niso pokazali učinka. Poleg tega je indikacija za amputacijo popolna rana, aktivno širjenje procesa, ki ogroža trup. Približno 45 % ranjencev med drugo svetovno vojno je preživelo amputacijo. Do 37 % primerov se je zgodilo na dan smrti ali dan prej.
Nianse zdravljenja
Operacijo v ozadju klostridijske okužbe je treba zaključiti z ohlapno tamponado. Uporabiti je treba kalijev permanganat in vodikov peroksid. Rano je treba odpreti čim širše. Mehka tkiva je treba obilno zdraviti s protimikrobnimi sredstvi in preprečiti kakršno koli premikanje prizadetega uda. Najboljše rezultate opazimo pri neprekinjenem injiciranju klindamicina v mišico. Pogostost postopkov je vsakih 8 ur. Odmerjanje - 0,3-0,6 g. Prav tako mora bolnik dnevno prejemati 1 g metronidazola. Možna je uporaba rezervnih antibiotikov: doksiciklin, karbapenem, cefoksitin.
V zadnjem času se je hiperbarična kisikova terapija dobro izkazala za klostridijske okužbe. Pristop se uporablja strogo kot element kompleksnega zdravljenja. Izbrana je, ker ima hiperoksija antibakterijski učinek. To je indicirano, če je med kliničnimi manifestacijami hipoksija.
Kako preprečiti?
Preprečevanje klostridijske okužbe vključuje pravočasno zagotavljanje pomoči bolniku s hemoragičnim šokom, travmatičnim. Kirurški poseg mora biti zgodnji, v nekaterih primerih radikalen, če so tveganja velika. Pomembna vidika preprečevanja plinske gangrene sta odgovorna imobilizacija prizadetega uda in ustrezna uporaba protimikrobnih zdravil.
