Strübingova bolezen - Marchiafava ali Marchiafava bolezen - Micheli - je redka hematološka bolezen, življenjsko nevarna in za katero so značilne venske in arterijske tromboze, intravaskularna hemoliza, sistemske lezije notranjih organov. Klinični simptomi bolezni so precej raznoliki. Med najbolj značilnimi znaki so paroksizmalne lumbalne, bolečine v trebuhu, splošna šibkost, temen urin. Glavna diagnostična metoda za določanje paroksizmalne nočne hemoglobinurije je pretočna citometrija (nizka ekspresija proteinov, povezanih z GPI, na krvnih celicah). Monoklonska protitelesa se uporabljajo kot glavna patogenetska terapija. Uporabljajo se tudi folati, dodatki železa, transfuzije krvi.
Splošne značilnosti bolezni
Paroksizmalna nočhemoglobinurija je huda kronična patologija krvi, ki temelji na hemolizi znotraj žil. Za bolezen je značilna visoka stopnja umrljivosti. Pri tej bolezni pride do spremembe v strukturi eritrocitov, trombocitov in nevtrofilcev. Marchiafava-Michelijevo bolezen sta leta 1928 prvič podrobno opisala italijanski patolog E. Marchiafava, pa tudi njegov učenec Micheli. Razširjenost patologije v svetu (na 100.000 ljudi) je 15,9 primerov. Povprečna starost manifestacije patološkega procesa je v večini primerov 30 let. Ženske so nekoliko pogosteje zbolele za to boleznijo. Patologija se pogosto kombinira z aplastično anemijo in mielodisplastičnim sindromom.
Vzroki za pojav
Osnovni vzrok paroksizmalne nočne hemoglobinurije (v patološki kodi ICD-10 D59.5) so somatske mutacije v matičnih celicah, ki se nahajajo v kostnem mozgu, ki vodijo do hemolize, motenj v sistemu komplementa, arterijskih in venskih tromboza, odpoved kostnega mozga. Mutacija je praviloma lokalizirana v X-vezanem genu fosfatidilinozitolglikana razreda A (PIG-A). Ta bolezen kljub naravi izvora ni podedovana, ampak pridobljena v procesu življenja.
Ob prisotnosti nenormalnega celičnega klona v periferni krvi lahko številni fiziološki dejavniki aktivirajo sistem komplementa, kar izzove poslabšanje ali začetno klinično manifestacijo Marchiafava-Michelijeve bolezni. Takšni dejavniki so operativniintervencije, različne nalezljive bolezni in celo intenzivna telesna dejavnost in stresne situacije. Glavni vzrok za poslabšanje paroksizmalne nočne hemoglobinurije pri ženskah je nosečnost. Zdaj razmislite o patogenezi patologije.
Patogenija paroksizmalne nočne hemoglobinurije
Sistem komplementa je najpomembnejša struktura človeškega imunskega sistema. Med njegovo aktivacijo v telesu nastanejo posebne beljakovine (komplementne komponente), ki uničijo tuje mikroorganizme (viruse, bakterije, glive). Da bi preprečili, da bi takšne beljakovine napadle lastne krvne celice, se na njihovih membranah oblikujejo posebni zaščitni elementi - inhibitorji komplementa. Z razvojem paroksizmalne hemoglobinurije se zaradi mutacije razvije pomanjkanje glikozilfosfatidilinozitolnega sidra, kar prispeva k spremembi strukture krvnih celic: zmanjšanju izražanja beljakovin na celični površini. Opaža se prekomerna aktivacija nekaterih elementov sistema komplementa. C5b tvori membranski napadalni kompleks, ki povzroči hemolizo eritrocitov v žilah. V tem primeru se velika količina hemoglobina sprosti v žilni obtok, nato pa prodre v urin, kar mu daje temno, v nekaterih primerih celo črno barvo.
Poleg tega se uničijo nevtrofilci (granulocitni levkociti). C5a spodbuja aktivacijo in agregacijo trombocitov, kar povzroči arterijsko in vensko trombozo po telesu. Pripatoanatomski pregled pogosto razkrije hemosiderozo ledvic, distrofijo in nekrozo ledvičnih tubulov, usedline klorovodikovega hematina. V strukturah kostnega mozga se pojavijo znaki aplazije - zmanjšanje števila hematopoetskih kalčkov.
Razvrstitev
Glavna merila, ki so osnova za razvrstitev bolezni Marchiafava-Micheli, so odkrivanje patoloških klonov v krvi, odsotnost ali prisotnost hemolize, pa tudi sočasni patološki procesi, ki jih spremlja odpoved kostnega mozga - mielodisplastični sindrom, aplastični anemija, mielofibroza. V medicini obstajajo tri vrste te bolezni:
- Klasična oblika. Obstajajo laboratorijski in klinični znaki hemolize brez odpovedi kostnega mozga.
- Subklinična oblika. Diagnosticiran pri bolnikih, katerih kri vsebuje celice s fenotipom PNH, vendar brez znakov hemolize.
- Marchiafava-Michelijev sindrom s krvnimi patologijami. Takšna diagnoza se postavi v primerih, ko imajo ljudje simptome hemolize, v krvi odkrijejo klon celic s fenotipom PNH.
Simptomatika
V večini primerov se patologija razvija postopoma. Glavni simptomi Marchiafava-Michelijeve bolezni so neposredno povezani s hemolizo. Prvič, bolnik ima izrazito splošno šibkost, omotico, slabo počutje. Koža, beločnica in ustna sluznica včasih dobijo rumeno barvo. Mnogi bolniki imajo težave pri dihanju in požiranju. Približno četrtinobolniki opazijo, da postane urin pretirano temen ali celo črn (najpogosteje zjutraj ali ponoči). Moški imajo lahko erektilno disfunkcijo.
tromboza
Vzrok bolečine pri paroksizmalni nočni hemoglobinuriji je tromboza. Trombi se lahko tvorijo kjer koli, vendar je njihova najpogostejša lokalizacija ledveni predel in trebušna votlina. Pri trombozi mezenteričnih žil opazimo napade bolečine v trebuhu, z zamašitvijo ledvičnih žil - bolečine v spodnjem delu hrbta. Tromboza jetrnih žil (Budd-Chiarijev sindrom) izzove bolečino v desnem hipohondriju, razvoj zlatenice, povečanje velikosti trebuha zaradi hepatomegalije in kopičenje tekočine v peritoneju. Z razvojem odpovedi kostnega mozga se pojavi hemoragični sindrom - krvavitve dlesni, krvavitve iz nosu, petehialni izpuščaji.
Diagnoza Marchiafava-Michelijeve bolezni
Bolnike s to patologijo opazujejo hematologi. Pri pregledu ocenijo barvo kože in sluznic. Palpira se tudi trebuh, ugotovijo se okoliščine, ki so bile pred pojavom simptomov (prehlad, podhladitev, stres).
Program diagnostičnega pregleda vključuje:
- Biokemični krvni test, ki kaže znake hemolize - povišane ravni laktat dehidrogenaze in posrednega bilirubina, nizke koncentracije haptoglobina, feritina inserumsko železo. Pogosto je presežek referenčnih vrednosti sečnine, jetrnih transaminaz in kreatinina.
- Splošne preiskave krvi in urina, ki kažejo znižanje ravni rdečih krvnih celic in hemoglobina, povečanje koncentracije retikulocitov. V nekaterih primerih je ugotovljeno zmanjšanje števila granulocitnih levkocitov in trombocitov. Analiza urina kaže visoko raven hemosiderina, železa in prostega hemoglobina.
- Preveritveni test, ki je najbolj natančna metoda za potrditev prisotnosti patološkega procesa, je pretočna citometrija. S pomočjo monoklonskih protiteles je mogoče zaznati zmanjšanje ali odsotnost izražanja zaščitnih beljakovin na membranah eritrocitov, granulocitov in monocitov.
- Instrumentalne študije, ki se uporabljajo pri sumu na arterijsko ali vensko trombozo. Te študije vključujejo ehokardiografijo, elektrokardiografijo, CT možganov, trebušne votline in prsnega koša, včasih s kontrastom.
zdravljenje
Bolniki z Marchiafava-Michelijevo boleznijo so hospitalizirani na hematološkem oddelku, s hudo anemijo pa na oddelku za intenzivno nego in intenzivno nego. Da bi se izognili smrtnemu izidu, bi morali zdravniki čim prej začeti s ciljnim (specifičnim) zdravljenjem. Bolniki s subklinično obliko patologije brez znakov hemolize ne potrebujejo terapije - v tem primeru sta indicirana opazovanje pri hematologu in redno spremljanje laboratorijskih preiskav.kazalniki. Strogo je treba upoštevati klinične smernice za paroksizmalno nočno hemoglobinurijo.
konzervativna terapija
Učinkovite konzervativne metode, ki bi popolnoma odpravile manifestacije bolezni, še ne obstajajo. Terapevtski ukrepi se izvajajo za vzdrževanje normalnega stanja bolnika, zmanjšanje intenzivnosti hemolize, verjetnosti zapletov (odpoved ledvic, tromboza). Konzervativno zdravljenje paroksizmalne nočne hemoglobinurije (PNH) vključuje naslednja področja:
- Ciljno usmerjeno zdravljenje. Glavno zdravilo, ki je zelo učinkovito in vpliva na glavno povezavo v patogenezi bolezni, je ekulizumab. Je monoklonsko protitelo, ki se lahko veže na komponento komplementa C5 in blokira njeno cepitev na C5a in C5b. Posledično se zavira tvorba pro-vnetnih citokinov in membranskega napadalnega kompleksa, ki povzročajo hemolizo, agregacijo trombocitov in uničenje nevtrofilcev.
- Simptomatsko zdravljenje. Za povečanje odpornosti rdečih krvnih celic se predpisujejo folna kislina in vitamin B12, pri pomanjkanju železa - peroralne oblike železovih zdravil z vitaminom C. Za zdravljenje in preprečevanje tromboze so predpisani antikoagulanti.
- Imunosupresivno zdravljenje Marchiafava-Michelijeve bolezni. Za obnovitev in stabilizacijo procesov hematopoeze se uporabljajo citostatiki (ciklosporin, ciklofosfamid). Pri majhnem številu bolnikov je učinkovit antitimocitni globulin.
- Drugi načiniodprava hemolize. Za zaustavitev hemolize se uporabljajo tudi glukokortikosteroidi in androgeni, vendar je učinkovitost teh zdravil zelo nizka. Transfuzija polne krvi je lahko primarno zdravljenje.
Kirurško zdravljenje
Edini način za ozdravitev Marchiafava-Michelijeve bolezni je alotransplantacija matičnih celic, ki se izvaja glede na rezultate HLA tipizacije za izbiro primernega darovalca. Takšne operacije se zatekajo zelo redko, saj so povezane s pojavom velikega števila zapletov, ki so nezdružljivi z življenjem (venookluzivna bolezen jeter, bolezen presadka proti gostitelju). Operacija je priporočljiva za tiste, ki so odporni na konvencionalne terapije.
Zapleti
Za bolezen je značilno veliko število nevarnih zapletov. Najpogostejše so tromboze, od katerih približno 60 % vodi v smrt zaradi možganske kapi, miokardnega infarkta, pljučne embolije. Zaradi toksičnega učinka hemoglobina na ledvične tubule ima približno 65% bolnikov kronično ledvično bolezen, ki povzroči smrt v 8-18% primerov. Pri približno 50% bolnikov tromboza majhnih žil v pljučih izzove pljučno hipertenzijo. Manj pogosto ljudje umrejo zaradi odpovedi kostnega mozga zaradi okužb in obsežne krvavitve.
