Odontogene okužbe (OI) so glavni razlog za posvetovanja v zobozdravstveni ordinaciji. Prizadenejo ljudi vseh starosti in se večina dobro odzivajo na trenutno medicinsko in kirurško zdravljenje. Nekateri od njih pa se lahko razširijo na vitalne in globoke strukture, preglasijo gostiteljev imunski sistem, zlasti pri diabetikih, imunsko oslabljenih bolnikih in so celo usodni. Flegmon ustnega dna v ICD - 10 je naveden pod oznako K12.2. O tej bolezni je vredno izvedeti več. Navsezadnje nosi veliko nevarnosti in v nekaterih primerih je lahko usodna.
Angina Ludwig
Ludwigova angina je huda oblika razpršenega celulitisa, ki ima lahko akuten začetek in se zelo hitro razširi, obojestransko prizadene glavo in vrat ter je lahko tudi smrtno nevarna. Predstavljen je primer resne zobne okužbe, ki poudarja pomen vzdrževanja dihalnih poti, ki ji sledi kirurška dekompresija z ustrezno pokritostjo.antibiotiki.
Kaj je ta okužba?
Odontogene okužbe (OI) so precej pogoste in jih je običajno mogoče rešiti z lokalnimi medicinsko-kirurškimi sredstvi, čeprav so v nekaterih primerih lahko zapletene in vodijo v smrt. Odontogeni flegmoni ustnega dna so običajno sekundarni zaradi nekroze pulpe, parodontalne bolezni, perikoronitisa, apikalnih lezij ali zapletov nekaterih zobozdravstvenih posegov.
Kdaj se razvije okužba?
Širjenje okužbe je odvisno od ravnovesja med bolnikovim stanjem in mikrobnimi dejavniki. Mikrobna virulenca skupaj z lokalnimi in sistemskimi stanji bolnika določa odpornost gostitelja. Sistemske spremembe, ki pospešujejo širjenje okužbe, lahko opazimo v situacijah, kot so HIV/AIDS, dekompenzirana sladkorna bolezen, imunska depresija, alkoholizem ali oslabljena stanja.
Smrtno tveganje
Ludwigova angina je okužba glave in vratu, za katero je značilno hitro napredovanje, otekanje in nekroza mehkih tkiv vratu in dna ust ter je povezana z visoko smrtnostjo. Bolezen vključuje progresivno trenje mehkih tkiv in hkratno spremembo podjezičnega, submandibularnega in submentalnega prostora z dvigom in kasnejšim premikom jezika, kar lahko sčasoma ovira in uniči dihalne poti. Pred jemanjem antibiotikovsmrtnost pri bolnikih z Ludwigovo angino pektoris je bila več kot 50 %. Z uvedbo antibiotikov in izboljšavami pri slikanju in kirurškem zdravljenju se je umrljivost zmanjšala na približno 8%.
Vendar pa so se v zadnjih 10-15 letih ponovno pojavile težave pri zdravljenju takšnih primerov, verjetno zaradi odpornosti na antibiotike, ki jo povzroča nediskriminatorna uporaba in progresivno staranje prebivalstva, povezano s kroničnimi boleznimi, kot je npr. sladkorna bolezen.
Resnost okužbe
Lokacija infekcijskega procesa v anatomskih prostorih klimatskofacialnega območja določa tveganje za ogrožanje dihal in prizadetost vitalnih struktur in organov. Obstaja dolgo poenostavljena klasifikacija resnosti OI, ki anatomskim prostorom dodeli oceno od 1 do 4 (zmerno, zmerno-zmerno, hudo, izjemno hudo), odvisno od stopnje poslabšanja dihalnih poti in/ali vitalnih struktur, kot je npr. mediastinum srca ali vsebina lobanjske votline..
Povečana resnost okužbe in zapleti podaljšujejo bivanje v bolnišnici, otežujejo kirurško zdravljenje in povečujejo povpraševanje po namenskih enotah za nego. V zvezi s tem je identifikacija dejavnikov tveganja, povezanih s povečano resnostjo in zapleti flegmona ustnega dna, lahko pomembna za vzpostavitev zgodnje diagnoze in zdravljenja.
Opišemo primer hude odontogene okužbe in vzpostavimo korelacijemed boleznijo in sistemskimi dejavniki tveganja, kot je diabetes mellitus in morebitno odpornostjo na empirično zdravljenje z antibiotiki.
Zgodovina primera flegmona ustnega dna
Veliko bolnikov s to diagnozo se posvetuje zaradi nenadne, progresivne in boleče krvavitve v levem submandibularnem predelu v zadnjih 48 urah.
Zgodovina flegmona ustnega dna kaže, da ima veliko bolnikov sladkorno bolezen tipa 2, ki se zdravi z glibenklamidom (50 mg/dan) in arterijsko hipertenzijo. Zadnjih 12 mesecev obe bolezni nista bili pod nadzorom zdravnikov.
Kaj je predpisano bolnikom?
Na začetku mora bolnika diagnosticirati in zdraviti zobozdravnik zaradi simptomov perikoronitisa, ki prizadene zob 3.8, z imenovanjem peroralnih antibiotikov ("amoksicilin" 500 mg + klavulanska kislina 125 mg 3-krat na dan) in peroralnih ne -steroidna protivnetna zdravila ("Ibuprofen" 400 mg 3-krat na dan). Po omejenem odzivu na začetno zdravljenje talnega flegmona se bolniki odločijo za posvetovanje z Oddelkom za maksilofacialno kirurgijo.
Na posvetovanju se bolnikom pogosto diagnosticira astenija, dehidracija, zvišana telesna temperatura (38,5 °C), disfagija, hud trzmus in submandibularna adenopatija. Prav tako se razvijeta tahikardija in tahipneja (23 vrt./min), povezana z inspiratornim stridorjem in SatO2 93 %. Bolniki imajo hudo asimetrijo obraza z bolečo induracijo.
Dodatne bolezni
Kljub težavam pri intraoralnem izvajanjupri pregledu zaradi trizma je mogoče ugotoviti bolečo retromolarno thumefaction glede na tretji molar 3, 8, ki sega do ipsilateralnega dna ust.
Panoramska rentgenska študija je pokazala omenjeno tretjo molarno razpolovno dobo na oddaljenem položaju. Ugotovljen je bil flegmon na ustnem dnu (Ludwigova angina), ki je posledica akutnega gnojnega perikorinitisa zoba. V tem primeru se naredi rez s flegmonom dna ust. Toda le, če se bolnikovo stanje hitro poslabša.
poslabšanje
Zaradi resnosti simptomov so bolniki hospitalizirani in podpisani informirani privolitvi za registracijo in kirurško zdravljenje. Empirično intravensko zdravljenje z antibiotiki (klindamicin 600 mg vsakih 8 ur in ceftriakson 2 g vsakih 24 ur). Po sprejemu ima bolnik z gnilobno nekrotičnim flegmonom ustnega dna praviloma indikatorje: levkocitozo (20.000 celic / mm3), koncentracijo C-reaktivnega proteina 300 mg / l, glukozo v krvi 325 mg / l in glikoziliran hemoglobin. (HbA1c) 17,6 %. V tem primeru je predpisano zdravljenje z insulinom.
zdravje pacienta
V nekaj urah se klinično stanje poslabša zaradi velike otekline v ustni votlini in težav z dihanjem. Pregled, opravljen z uporabo direktne laringoskopije in nujna traheotomija, opravljena zaradi nezmožnosti intubacije in ventilacije, lahko stabilizira bolnikovo stanje.
Po teh ukrepih bolniknameščen pod zaščitno mehansko ventilacijo in premeščen v enoto za intenzivno nego (ICU) za nadaljnje medicinsko vodenje in stabilizacijo. Potrebno je narediti CT glave in vratu ter se prepričati, da pri bolniku ni prišlo do akutne odpovedi ledvic s koncentracijo kreatinina v plazmi 5,7 mg/dL.
Po stabilizaciji je treba odstraniti in zrasti vzročni zob, čemur sledi razširjena cervikotomija. Kulture so lahko pozitivne na Acinetobacter baumannii (AB) in na meticilin odporen Staphylococcus aureus (MRSA), zato lahko zdravnik predpiše zdravljenje s tigeciklinom (50 mg vsakih 12 ur 14 dni).
Po takih ukrepih ima bolnik vse možnosti za ugoden izid z zmanjšanjem vnetnih parametrov in obnovo ledvične funkcije. Ekstubacija se izvede po dveh tednih, če je dihalna in hemodinamska funkcija dobra, z oceno kome po Glasgowu 15.
Rezultati vnetja se izboljšajo, ko se vročina umiri. Spontano prezračevanje se hitro obnovi brez potrebe po dodatnem kisiku. 22. dan hospitalizacije mora biti bolnik že v dobrem splošnem stanju, hemodinamsko stabilen, z operacijsko rano brez znakov okužbe in normaliziranimi vnetnimi parametri. Praviloma je bolnik po odpustu načrtovan za ambulantne preglede po 7, 14 in 30 dneh.
Najpogostejši vzrok smrti pri bolnikih z OI je obstrukcija dihalnih poti. Zato mora zdravnik oceniti ta vidikmed prvim pregledom bolnika. Zelo pomembno je prepoznati določene znake in simptome, ko so anatomski prostori ogroženi.
Zmanjšaj luknjo
Bukalna odprtina, ki se je v kratkem času s hudo bolečino zmanjšala za 20 mm ali več, se šteje za okužbo v anatomskih prostorih perimandibule, dokler se ne dokaže nasprotno (2, 8, 10). Ne glede na triis pa mora lečeči zdravnik oceniti disfagijo in vizualizirati orofarinks za morebitno okužbo.
V primeru delne obstrukcije dihalnih poti se zaradi turbulentnega prehajanja zraka skozi dihalne poti slišijo nenormalni zvoki, kot so trdota in piskanje. V teh primerih bolnik običajno nagne glavo naprej ali premakne vrat na nasprotno ramo, da zravna dihalne poti in tako izboljša prezračevanje.
Nasičenost s kisikom pod 94 % pri prej zdravem bolniku je znak neustrezne oksigenacije tkiva. V kombinaciji s kliničnimi znaki delne ali popolne obstrukcije je treba izvesti operacijo in nujno endotrahealno intubacijo, da zagotovimo dihalne poti s traheotomijo ali kriocitotomijo.
Pomembno je omeniti, da je v študijah, opravljenih na začetni ravni, število levkocitov pomemben kazalnik za nujno hospitalizacijobolan s to boleznijo. Levkocitoza nad 12.000 celic/mm3 povzroča sindrom sistemskega vnetnega odziva (SIRS), ki je pomemben dejavnik pri določanju hospitalizacije zaradi OI (13).
Če so na primer bolnikovi levkociti zasnovani tako, da sprejmejo 20.000 celic/mm3 z zvišano telesno temperaturo (38,5°C), bo to povečalo presnovno in kardiovaskularno povpraševanje preko rezervne zmogljivosti, kjer se bo izguba tekočine povečala in povzroči hudo dehidracijo.
