Zdravstvene ustanove vključujejo javne bolnišnice in klinike, pisarne v šolah in vrtcih, zasebne ambulante, porodnišnice, ambulante. Vsak zavod je dolžan voditi evidenco pregledov, ukrepov zdravljenja, sanitarno-higienskih in preventivnih ukrepov. Poleg tega medicinska dokumentacija vključuje računovodske in poročevalske obrazce. Poenotene dokumente določi Ministrstvo za zdravje Ruske federacije. Če določena zdravstvena ustanova zahteva svojo medicinsko dokumentacijo, jo odobri glavni zdravnik.
Enotni obrazci označujejo vrsto določenega dokumenta, obliko in pogoje njegovega shranjevanja. Obrazci za poročanje morajo biti izpolnjeni pravilno, zanesljivo, pravočasno, maksimalno popolni. Standardizirana zasnova primarne dokumentacije na papirju omogoča njeno nadaljnjo obdelavo v elektronski obliki, računovodstvo in analizo. To pa je pomembno za načrtovanje dejavnosti, analizo dela osebja, oceno obsegadelo zdravstvenih ustanov, učinkovitost njihovega delovanja, zagotavljanje statističnih podatkov regulativnim organom.
Hranjenje dokumentacije se izvaja v skladu z zakonom o zdravniški skrivnosti. Podatkov, ki jih vsebuje, ni dovoljeno razkriti tretjim osebam, prav tako ni dovoljeno posredovati teh dokumentov komurkoli. Seveda so v nekaterih primerih možne izjeme:
- Na zahtevo se lahko pacientu zagotovijo kopije zahtevanih obrazcev, ne pa izvirnikov.
- S privolitvijo osebe se lahko podatki iz njenih dokumentov prenašajo za objave, raziskave, izobraževanje.
- Če se državljan zaradi zdravstvenega stanja ne more odločiti, je dovoljeno posredovati podatke brez njegove privolitve le za namen njegovega zdravljenja.
- Posredovanje informacij tretjim osebam je možno tudi v primerih, ko obstaja nevarnost množičnega širjenja nalezljivih bolezni ali zastrupitve.
- Za posredovanje podatkov staršem ali skrbnikom za nadaljnje zdravljenje od mladoletnega pacienta ni potrebno soglasje.
- Med sodnimi postopki se zdravstvena kartoteka lahko objavi na zahtevo pristojnih organov.
Pogojno lahko vso medicinsko dokumentacijo razdelimo na več vrst:
- Dokumenti, ki opisujejo bolnikovo stanje, diagnozo, zdravniške preglede v času njegovega opazovanja v eni od zdravstvenih ustanov. Primeri vključujejo "Ambulantne ali bolnišnične karte", "Zgodovina poroda",“Individualna nosečniška kartica.”
- Dokumenti, ki zagotavljajo komunikacijo med različnimi zdravstvenimi ustanovami Praviloma vsebujejo podatke o trenutnem stanju pacienta in potrebi po sprejetju določenih ukrepov (npr. »Izpisek iz zdravstvenega kartona«).
- Dokumenti, ki neposredno odražajo delo zdravstvenega osebja ("Register postopkov", "Register zdravil").
Možno je tudi ločiti vse dokumente, odvisno od institucij in strokovnjakov, ki jih uporabljajo. Sem spada na primer dokumentacija logopeda, ginekologa, zavodov za forenzične preglede, reševalnih postaj in drugih.
