Legionella je rod bakterij, ki lahko pri odraslih povzročijo hudo pljučnico in alveolitis. Prva zabeležena epidemija sega v leto 1976, ko je v Philadelphiji zaradi hude pljučnice umrlo 35 veteranov med 4400 udeleženci kongresa ameriške legije. Skupno je zbolelo 221 ljudi, umrljivost zaradi bolezni pa je bila 15,4-odstotna. To je legioneloza. Rickettsiologa McDate in Shepard sta poskušala izvedeti vse o vzrokih, simptomih in zdravljenju te bolezni. In po 6 mesecih od trenutka izbruha bolezni je bil patogen identificiran in najdeni ukrepi za boj proti njemu.
Mikrobiološka karakterizacija patogena
Kot so znanstveniki kasneje ugotovili, je povzročitelj bakterija Legionella pneumophila. Spada v kategorijo anaerobov, ki lahko obstajajo v okolju brez kisika. Ne tvori spor in kapsul, mikrob nima močne celične stene in spada med gram-negativne vrste. Hkrati je zaradi pomanjkljivega metabolizma potrebno iskati načine za preživetje, povezane zčloveško življenje.
Prvič, legionela je znotrajcelični parazit, kjer je dobro zaščitena pred imunskim sistemom. Drugič, legionela "čaka" na osebo na zanj nepričakovanih mestih, kjer se počuti udobno - pod tušem, v bazenu, v sobah in avtomobilih, opremljenih s klimatskimi napravami. Topla voda in kovinske cevi omogočajo razmnoževanje bakterij. Prav tako aktivno sobivajo s cianobakterijami v toplih rezervoarjih in ceveh s toplo vodo. Zaradi tega približno 16 % vseh pljučnic vključuje eno ali več vrst Legionella.
Skupaj je približno 50 sevov bakterij tega rodu, ki spadajo v tasonomsko serijo pnevmotropnih organizmov iz rodu Legionella. Izzovejo tudi legionelozo (ali legionarsko bolezen), katere vzroki, simptomi in kompetentni režimi zdravljenja so že znani. Zdaj je dovolj informacij o širjenju okužbe, značilnostih interakcije patogena s telesom, pa tudi o razvoju bolezni. Omogoča tudi poskuse zmanjšanja umrljivosti zaradi pljučnice legionele in alveolitisa.
Funkcije pojavnosti in porazdelitve
Pri bolezni, kot je legioneloza, so simptomi in resnost stanja odvisni od značilnosti samega organizma. Z zadostno učinkovitostjo imunske zaščite oseba, tudi ob večkratnem stiku, morda ne zboli. Vendar pa se z zmanjšanjem njegovih funkcij večkrat poveča verjetnost okužbepoveča. Poleg tega so pri bolnikih z imunskimi pomanjkljivostmi, vključno s tistimi, ki jih povzroča okužba s HIV, simptomi legioneloze veliko bolj izraziti, obdobje bolezni pa daljše.
Bakterija vstopi v telo skozi dihala in rane. Prva vrsta je respiratorna kaplja. Možnost širjenja legionele z vodnimi kapljicami zagotavlja njene epidemiološke značilnosti. V bistvu vsi ljudje iz ekipe, ki delajo v istem prostoru, zbolijo, če jim zmanjša imuniteto. Stična pot je bolj redka, čeprav ni izključena. V tem primeru se simptomi legioneloze pojavijo lokalno, to je na območju rane ali poškodbe kože, in sistemsko - znaki zastrupitve.
Vzorci obolevnosti niso povezani le z značilnostmi imunosti, temveč tudi s starostnimi značilnostmi skupine ljudi. Ugotovljeno je bilo, da pogosteje in težje zbolijo moški, stari 40 let in več. Ženske in otroci zbolijo manj pogosto. Ta lastnost vam omogoča, da ločite pljučnico legionele od mikoplazme. Mikoplazme pogosteje prizadenejo mlade ljudi, ne glede na spol.
Klinični potek okužbe z legionelo
Pri bolezni, kot je legioneloza, se simptomi ne pojavijo od trenutka prvega stika, temveč po inkubacijskem obdobju. Trajalo naj bi približno 2-10 dni: v določenem časovnem obdobju se legionela razmnožuje v telesu, vendar je aktivnost patoloških procesov nizka, kar povzroča manjše (subklinične) znake. Okužba poteka bodisi po lahki poti, za katero je značilen gripi podoben sindrom, bodisi kot vrsta pljučnice s hudolezije dihalnih poti.
Prva vrsta legioneloze je povezana z dobrimi zaščitnimi sposobnostmi telesa. Kot posledica stika z okužbo se razvije akutna respiratorna legioneloza glede na vrsto bronhitisa. Ta vrsta kliničnega poteka se imenuje Pontiacova mrzlica. Druga vrsta poteka bolezni je pljučnica legionele. Je hujša in ima visoko stopnjo umrljivosti.
Omeniti velja, da Pontiacova mrzlica ni nič manj resna bolezen, je le manj nevarna legioneloza. Legionarska bolezen (simptomi bolezni so enaki kot pri drugih atipičnih pljučnicah) je manifestacija hude legionelne pljučnice, ki bolnika pogosto vodi v smrt.
V klasifikaciji velja izpostaviti tudi legionelozo, katere simptomi so najhujši. To je alveolitis - težja oblika pljučnice, ki poveča zastrupitev telesa in zmanjša verjetnost okrevanja. Prav tako velja izpostaviti dve obliki legioneloze, odvisno od kraja pojava. To je bolnišnična legioneloza in sporadična, torej izvenbolnišnična. Diagnoza bolnišnične legioneloze je veljavna le, če se klinični znaki pojavijo 2 dni ali več po sprejemu v bolnišnico.
Opredelitev simptomov Pontiacove mrzlice
Pontiac mrzlica je primer blage bolezni, znane kot legioneloza. Simptomi legioneloze te narave spominjajo na gripo ali hudo parainfluenco: bolnika skrbi visokatemperatura (38-39 stopinj), ki se pojavi približno 36 ur po prvem stiku z okužbo. Pojavijo se tudi intenzivni mišični in glavoboli, začne se suh kašelj. Občasno, zlasti pri povišani temperaturi nad 38 stopinj, se razvije bruhanje.
V ozadju naraščanja temperature so moteči spremljajoči simptomi: žeja, suha usta, zmanjšanje količine urina. Pojavi se tudi bolečina v prsnem košu, čeprav je ta simptom bolj povezan z legionelo pljučnico, ki prizadene pleuro, kot s Pontiacovo mrzlico. Občasno se v ozadju zastrupitve pojavijo fotofobija, motnje mišljenja in koncentracije, čeprav po okrevanju praviloma ni nevroloških zapletov.
Omembe vredno je, kako se manifestira legioneloza: simptomi niso takoj opazni, pa tudi čas prvega stika z okužbo. In takoj, ko se v telesu nabere dovolj patogenov, se pojavijo. Pacientu se zdi, da so se vsi klinični znaki pojavili brez predhodnikov, torej v ozadju popolnega zdravja. To naredi svoje prilagoditve in lahko postane osnova za neupravičeno diagnozo meningitisa, saj se tudi ta bolezen začne kot gripa.
Simptomi pljučnice Legionella
Številni simptomi legioneloze, legionarske bolezni, se pojavijo vnaprej, pred manifestacijo, saj lahko v ozadju imunoloških motenj inkubacijska doba traja do 3 tedne. To obdobje se imenuje prodromalno obdobje in se kaže s pogostimi znaki: prisotnost rahle vročine,šibkost v mišicah, potenje in zasoplost ob majhnih naporih, kašelj. Vendar pa je najpogosteje inkubacijska doba le 2-10 dni. Nato se vsi simptomi pojavijo brez prodromalnega obdobja, torej tudi v ozadju polnega zdravja, kot v primeru Pontiacove mrzlice.
Pri bolezni, kot je legionela pljučnica (legionela), simptomi in njihove značilnosti niso več odvisni od bolnikove imunološke reaktivnosti in telesne vzdržljivosti. Bolezen je huda in lahko povzroči smrt. Na začetku se pojavi zvišana telesna temperatura okoli + 39-40 stopinj, kar morda sploh ni, če je bolnik bolan z imunsko pomanjkljivostjo, povezano s HIV, ali s citostatično terapijo. Z zvišano telesno temperaturo se takoj pojavi kašelj in težnost v prsih. Sprva je kašelj samo suh in izpljunek ne izteka.
Ob tem se skoraj takoj začnejo motiti bolečine v prsnem košu, saj okužba (legionela) povzroči pojav fibrinoznega izliva v plevralni votlini in v alveolah. Zato so vse legioneloze nevarne: tudi simptomi, diagnoza, zdravljenje in prognoza so zaradi tega vprašljivi. Skupaj s temi znaki bolezni se pri bolniku razvije zasoplost, infekcijsko-toksični šok, respiratorna alkaloza, ki poslabšajo glavne simptome in zmanjšajo regenerativne sposobnosti telesa.
Pogoste značilnosti diagnoze legioneloze
Z okužbo, kot je legioneloza, imata diagnoza in zdravljenje svoje težave. Prvič, brez opreme za kromatografijo ali ELISA je skoraj nemogoče zanesljivo določiti povzročitelja. Drugič, tudi ob njeni prisotnosti je izolacija legionele iz sputuma težavna. Tretjič, brez zmožnosti zanesljivega določitve bakterije, ki je povzročila bolezen, je zdravnik prisiljen uporabljati beta-laktamske antibiotike kot empirično protimikrobno terapijo.
Legionela je zaradi svoje znotrajcelične lokacije v telesu odporna na večino beta-laktamov. S tem se tudi zmanjša učinkovitost imunosti v boju proti okužbam in poveča količina toksinov, ki imajo sistemski škodljiv učinek. Zato mora biti diagnoza čim hitrejša. Če ni možnosti za laboratorijsko potrditev patogena legionele, je zdravnik prisiljen predpisati empirični režim zdravljenja z makrolidnimi ali fluorokinolonskimi antibiotiki.
Fizikalna diagnoza pljučnice legionele
Bolezen je skoraj nemogoče takoj prepoznati zaradi njene relativno nizke pogostnosti. Poleg tega obstaja približno 10 okužb, ki so v začetnih obdobjih podobne legionelozi. Simptomi in zdravljenje legioneloze se iz tega razloga začnejo z empirično shemo - imenovanjem dveh ali več antibiotikov širokega spektra z največjim obsegom rodov mikroorganizmov. Tu se izvaja tudi fizikalna diagnoza, ki temelji na oceni podatkov, ki jih je mogoče pridobiti s preprostim pregledom bolnika.
Prvi kriterij za legionelozo je vročina, čeprav ni specifična. Ob prvem stiku z bolnikom sta v oči hitro progresivno poslabšanje počutja in povečana zadihanost, včasih tudi do 40 vdihov na minuto. Takoj moti kašelj brez izpljunka. Bolnik globoko vdihne, kasneje pa začne prizanašati prsni koš zaradi razvoja plevritisa. Pri legionelozi se plevritis razvije hitreje kot pri pnevmokokni pljučnici.
Auskultativne značilnosti legioneloze
Prav tako je fizični znak prisotnost auskultatornih sprememb. Piskanje prizadene velika področja pljuč, pogosto celoten reženj. Poleg tega, če je legioneloza zgolj mehansko ocenjena, bodo vzroki, simptomi, diagnoza in zdravljenje bolj očitni. Bistvo je naslednje: prizadeti so predvsem spodnji režnji, pogosteje pa eden od njih. Levo - zaradi dejstva, da je njegov lobarni bronh ozek in se pod kotom odcepi od glavnega bronha, trpi manj pogosto. Za desni spodnji reženj je značilna prisotnost širokega in kratkega lobarnega bronha, ki sega skoraj naravnost od glavnega bronha. Tu onesnaževala vstopajo pogosteje kot spodnji levi reženj, čeprav je to le statistika in ne more biti absolutno pravilo.
Fizični pregled razkrije krepitacijo. Pogosteje je dvostranski, kar se zgodi redko. Ločiti ga je treba od kongestivnih vlažnih drobnih mehurčkov, ki se slišijo pri kroničnem srčnem popuščanju z znaki zadrževanja tekočine v pljučih. Kljub temu diagnostike ni mogoče graditi samo na fizičnih podatkih. Dopolniti ga je treba z instrumentalnimi in laboratorijskimi študijami.
Instrumentalna diagnoza pljučnice
Dva najbolj dragocena načina slikanja sta bronhoskopija in radiografija. Druga metoda je bolj dostopna, kar omogoča pridobitevslika tkiva prsnega koša, vključno z vnetimi območji. Na rentgenskem posnetku v čelni projekciji je opazna precej velika žariščna senca, ki očitno ne ustreza velikosti žarišča, ki se pričakuje po avskultaciji.
Na sliki so ta področja vnetja širša, včasih jih je več ali pa se zlijejo med seboj. Manj pogosto opazimo prekrivanja plevralnega fibrina v predelu mesta vnetja legionele. Hkrati pa v fazi, ko je radiografija že potrdila, da ima bolnik vnetje pljučnega tkiva, zdravnik morda še ne domneva o prisotnosti legionele.
Bronhoskopija je manj dragocena metoda, čeprav ima še vedno nekaj pomena. Pomemben je za diferencialno diagnozo. Z njeno pomočjo je dovoljeno vzeti bronhoalveolarno izpiranje in lahko izolirati mikrob, ki je povzročil pljučnico. Seveda obstajajo nekatere kontraindikacije za bronhoskopijo, ena izmed njih je resnost bolnikovega stanja.
Laboratorijske diagnostične metode
Zlati standard za diagnosticiranje nalezljivih bolezni je bakterioskopija, izolacija bakterije in njeno gojenje. S pomočjo metode je dokazano, da patogeni mikrob obstaja v človeškem telesu in je zaradi tega njegovo trenutno stanje. Toda pri legionelozi je bakterioskopija praktično nemogoča, saj poleg legionele v razmaz vstopijo tudi drugi organizmi, ki lahko bodisi sami povzročijo pljučnico ali pa poslabšajo njen potek. Zato se pogosteje uporabljata kromatografija in encimski imunski test.
zdravljenjelegionela pljučnica in Pontiacova vročica
Obstoječi protokoli Ministrstva za zdravje in klinične smernice za pulmologijo kažejo, da je treba bronhitis in pljučnico zdraviti z dvema vrstama protimikrobnih zdravil širokega spektra. Eden od teh je aminopenicilin ali cefalosporin. Druga vrsta antibiotika je makrolid. Pomen prvega je utemeljen z verjetnostjo prisotnosti spremljajoče mikroflore, medtem ko so makrolidi aktivni proti legioneli.
Menijo, da so poleg makrolidov ("midekamicin", "azitromicin", "eritromicin", "klaritromicin") proti legioneli aktivni tudi fluorokinoloni z rifampicinom. Med fluorokinoloni imajo prednost ciprofloksacin, ofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin, levofloksacin. Občasno se lahko uporabljata "Rifampicin" in "Doksiciklin". Predpisana je naslednja kombinacija zdravil:
- predstavnik beta-laktamske skupine kot element empirične sheme - "Ceftriaxone" 1 gram intramuskularno dvakrat na dan po 12 urah;
- oralni makrolid (azitromicin 500 enkrat na dan ali eritromicin 500 6-krat na dan ali klaritromicin 500 dvakrat na dan ali midekamicin 400 3-4 krat na dan);
- fluorokinoloni, ko sta predhodna razreda zdravil neučinkovita ("Ciprofloksacin 400" intravensko 2-3 krat na dan, "Levofloksacin 500" peroralno enkrat na dan, "Moksifloksacin 400" enkrat na dan).
Kot vidite, so zdravila prve izbiremakrolidi. Ker pa le zavirajo vitalno aktivnost bakterije in jo pustijo pri življenju (bakteriostatiki), je pri sumu na legionelozo ali drugo atipično pljučnico priporočljiva uporaba fluorokinolonov. Makrolidi le v velikih odmerkih in le nekateri od njih (midekamicin in roksitromicin) imajo baktericidni učinek. Tudi če je predpisan uravnotežen in kompetenten režim protimikrobne terapije, bolnik potrebuje podporo pri mehanskem prezračevanju, pa tudi infuzijsko terapijo za odpravo toksičnega šoka.
Pogosto se takšno zdravljenje izvaja v enoti intenzivne nege, kjer bolnik ostane 3-5 dni, dokler se stanje ne stabilizira. Nato se zdravljenje izvaja na oddelku za nalezljive bolezni ali na pulmologiji. Poleg tega okrevanje ni povezano z rezultati radiografije: infiltrativne sence ostanejo na slikah približno mesec dni ali več. Celotno zdravljenje pljučnice legionele traja približno 20 dni ali več. Po odpustu bo treba bolnika opazovati tudi v ambulanti, 4-krat letno obiskati lokalnega terapevta.
