Pljučna embolija je huda oblika poškodbe pljučnega obtoka. Razvija se kot posledica embolizacije vej pljučne arterije s plinskim mehurčkom ali kostnim mozgom, amnijsko tekočino, trombo. In pljučna embolija (PE) je najpogostejša vrsta obstrukcije (več kot 60%) arterij pljučnega obtoka, čeprav ima v ozadju drugih srčno-žilnih bolezni nizko pogostost (približno 1 primer na 1000 ljudi). Toda visoka umrljivost pred prvim zdravstvenim stikom ter težave pri diagnosticiranju in zdravljenju naredijo to bolezen izjemno nevarno za bolnika.
Kaj je TELA
Trombebolizem je zamašitev lumna krvne žile s krvnim strdkom, trombom. In v primeru pljučne embolije, klinika, katere diagnoza in zdravljenje bo obravnavana v publikaciji, se ta blokada pojavi v arterijah pljučnega obtoka. Tromb vstopi v pljučno arterijo skozi vene iz sistemskega krvnega obtoka. Pri 95-98% masivne PE nastane velik tromb v venah nog ali male medenice in le v 2-3% - v venah zgornje polovice telesa in v bazenu jugularnih ven.. V primeru ponavljajoče PE se v srčnih votlinah tvori veliko majhnih krvnih strdkov. To je najpogosteje pri atrijski fibrilaciji ali pri tromboendokarditisu desnega srca.
Pljučna embolija je klinični sindrom, niz simptomov, ki so posledica vstopa krvnega strdka v arterije pljučnega obtoka. To je izredno smrtno nevarna bolezen, ki se razvije in nadaljuje nenadoma. Razlikovati med masivno, submasivno in ponavljajočo se PE, pa tudi srčni infarkt-pljučnico - posledico aktivne PE. V prvem primeru je tromb tako velik, da blokira pljučno arterijo bodisi na mestu njene bifurkacije bodisi proksimalno.
Submasivna pljučna embolija se razvije kot posledica obstrukcije lobarne pljučne arterije, ponavljajoča pa se - kot posledica pogoste embolije majhnih krvnih strdkov, ki blokirajo lumen arterij majhnega premera. Pri masivni in submasivni PE je klinična slika (v nadaljevanju klinika) svetla in se razvije takoj, bolezen pa lahko vodi v nenadno smrt. Za ponavljajočo se PE je značilno postopno naraščanje kratke sape v nekaj dneh in razvoj kašlja, včasih izkašljevanje majhne količine krvi.
Vzorci razvoja PE
Za razvoj PE zadostuje izvor tromboze v katerem koli delu venskega ležišča sistemskega krvnega obtoka ali v desnem delu srca. Občasno lahko trombi med paradoksalnim gibanjem skozi odprto ovalno okno interatrijskega septuma vstopijo tudi iz levega atrija. Potem je tudi pri levostranskem endokarditisu možen razvoj PE, čeprav so takšne situacije izjemno redke in veljajo za kazuistične. In da bi zagotovili nedvoumne informacije, ki ne bodo povzročile odstopanj in ne bodo zavajale pacienta, se ta publikacija ne bo dotaknila teme paradoksnega gibanja krvnih strdkov iz levega srca.
Takoj ko nastane mobilni tromb v venah sistemskega krvnega obtoka ali v desnem srcu, obstaja velika verjetnost, da bo zapustil v pljučno arterijo. Najpogostejši vir krvnih strdkov so krčne žile spodnjih okončin in male medenice. V predelu venskih zaklopk se zaradi stagnacije krvi postopoma tvori parietalni tromb, ki se sprva pritrdi na subendotelijsko sluznico vene. Ko raste, se del strdka odcepi in potuje na desno stran srca in pljuč, kjer povzroči tromboembolijo pljučne arterije ali njenih vej.
Mehanizem za razvoj TELA
Preko desnega atrija in desnega prekata tromb vstopi v deblo pljučne arterije. Tu draži receptorje, kar povzroča pljučno-srčne reflekse: povečanje srčnega utripa, povečanje minutnega volumna krvnega obtoka. Se pravi na signal o draženju receptorjevpljučne arterije se telo odzove s povečanjem srčne aktivnosti, ki je potrebna za potiskanje tromba v ožje dele arterijske postelje in zmanjšanje posledic katastrofe. Ta kompleks motenj se že imenuje pljučna embolija, katere simptomi in resnost so linearno odvisni od velikosti tromba.
V določenem predelu pljučnega bazena se bo slednji kljub poskusom srčno-žilnega sistema, da strdek potisne naprej, zagotovo zataknil. Posledično se takoj razvije sistemski arteriolospazem, blokira se pretok krvi v prizadetem območju pljuč. Pri masivni PE je nemogoče potisniti velik tromb v arterijo majhnega kalibra, zato se razvije popolna obstrukcija.
Zaradi tega je oskrba s krvjo v glavnih delih pljučnega obtoka blokirana, zato oksigenirana kri ne teče v leve dele srca - razvije se kolaps sistemskega krvnega obtoka. Bolnik v trenutku izgubi zavest zaradi možganske hipoksije in šoka, izzove se aritmična aktivnost srca, razvije se ventrikularna ekstrasistola ali začne ventrikularna fibrilacija.
Znaki masivne in submasivne embolije
Zgornji primer prikazuje hudo pljučno embolijo, ki se le redko zdravi. Takšne klinične situacije se praviloma pojavijo pri pooperativnih ali dolgotrajno imobiliziranih bolnikih po prvem vstajanju. Navzven je videti tako: pacient se postavi na noge, zaradi česarpospešuje se venski odtok iz ven spodnjih okončin in izzove se ločitev tromba. Potuje navzgor po spodnji votli veni in povzroči pljučno embolijo.
Pacient vpije od bolečine in šoka, izgubi zavest in pade, razvije se ventrikularna fibrilacija, ustavi dihanje, nastopi klinična smrt. Praviloma je pri PE zelo težko ustaviti ventrikularno fibrilacijo, saj je povezana z miokardno hipoksijo. Njena odprava z masivno embolijo je skoraj nemogoča, zato je bolniku pri popolni obstrukciji in razvoju aritmije nemogoče pomagati tudi s takojšnjo diagnozo in uvedbo terapije. Poleg tega je stopnja razvoja aritmij tako visoka, da se klinična smrt razvije, še preden imajo ljudje v isti sobi s pacientom čas, da pokličejo pomoč.
Vmesni seštevek PE
Pri subtotalni PE je stopnja razvoja simptomov veliko manjša, vendar to ne zmanjša nevarnosti za življenje. Tu je veja lobarne pljučne arterije zamašena, zato je sprva volumen lezije veliko manjši. Pacient ne izgubi zavesti nenadoma, aritmija pa se ne razvije nenadoma. Vendar pa se zaradi razvoja refleksnih reakcij arteriolospazma in pojava simptomov šoka bolnikovo stanje močno poslabša, razvije se huda kratka sapa, poveča se resnost akutne srčne in dihalne odpovedi.
Če se pljučna embolija ne zdravi in tromboliza ni mogoča, je verjetnost smrti približno95-100 %. Svojci bolnika morajo razumeti, da tak bolnik potrebuje nujno trombolitično terapijo, zato je nemogoče odlašati s stikom z NMP. Za primerjavo, s tromboembolijo vej pljučne arterije, kjer so zamašene žile malega kalibra, lahko bolnik preživi brez zdravstvene oskrbe.
Preživeti, saj ne govorimo o hitrem okrevanju, ampak o preživetju ob trenutnih motnjah v srčno-žilnem in dihalnem sistemu. Resnost njegovega stanja se bo postopoma povečevala, ko se bo poslabšala kratka sapa, hemoptiza in razvoj infarktne pljučnice. Če se pojavijo ti simptomi, se morate nemudoma obrniti na urgenco v bolnišnici ali reševalno vozilo.
Vzroki za PE
Vsak pojav, ki izzove razvoj tromboze ven spodnjih okončin ali male medenice, pa tudi nastanek majhnih krvnih strdkov v desnem atriju ali na desni atrioventrikularni zaklopki, lahko povzroči pljučno embolijo. Vzroki za PE so naslednji:
- varikozna bolezen nog s flebotrombozo, akutni tromboflebitis brez jemanja antikoagulantov;
- paroksizmalna ali trajna atrijska fibrilacija brez antikoagulantne terapije;
- infektivni endokarditis desnega srca;
- daljša imobilizacija bolnika;
- travmatska kirurgija;
- trajni peroralni kontraceptivi;
- rak na ledvicah, metastaze v spodnji votli veni in ledvični veni, onkohematološke bolezni;
- hiperkoagulacija,trombofilija, DIC;
- nedavni zlomi medenice ali cevastih kosti telesa;
- nosečnost in porod;
- debelost, presnovni sindrom, diabetes mellitus;
- kajenje, visok krvni tlak, sedeče življenje.
Ti razlogi lahko vodijo do pljučne embolije. Diagnoza in zdravljenje teh bolezni ter jemanje antikoagulantov lahko odpravita ali znatno zmanjšata tveganje za PE. Standardi za zdravljenje zlomov med rehabilitacijo po zlitju, pa tudi po kirurških operacijah in porodu vključujejo antikoagulante.
Ta zdravila so indicirana tudi za atrijsko fibrilacijo in infektivni endokarditis z vegetacijo na srčnih zaklopkah. Takšna stanja pogosto povzročajo trombembolijo majhnih vej pljučne arterije, ne pa masivne in submasivne PE. Vendar so to še vedno resne bolezni, ki zahtevajo zdravniško pomoč. Najučinkovitejša zdravila za preprečevanje so novi peroralni antikoagulanti (NOAC). Ne potrebujejo nadzora INR. Imajo tudi trajen antikoagulantni učinek, ki je neodvisen od prehrane, kot je v primeru varfarina.
Prehospitalna diagnoza
Ne glede na usposobljenost zdravstvenega osebja pri masivni pljučni emboliji se lahko klinika, diagnoza in zdravljenje prilegajo v prvih 30 minutah, zlasti v primeru hitrega razvoja aritmije in klinične smrti. Potem bolnik hitro umre,čeprav sama diagnoza ni vprašljiva. Pogosto se PE odkrije v fazi SMP, glavni diagnostični simptomi pa so:
- pritožbe zaradi nenadnih močnih pritiskajočih in zbadajočih bolečin v prsnem košu, po katerih bolnik vpije in včasih pade v nezavest;
- dramatično se je pojavila kratka sapa, hud občutek pomanjkanja zraka in stiskanje v prsih;
- povišan srčni utrip z razvojem bolečine v srcu, neritmično krčenje srca;
- nenaden pojav najprej suhega kašlja v ozadju polnega zdravja, nato pa s krvavim izpljunkom;
- nenadoma nastala cianoza (modrikasto-modrikasta barva) ustnic, siva (zemeljska) polt, otekanje vratnih žil;
- znižanje krvnega tlaka z velikim ali močnim zvišanjem krvnega tlaka s submasivno in ponavljajočo se PE, omedlevico ali izgubo zavesti.
Glavni cilj diagnoze s takšnimi simptomi je izključiti miokardni infarkt. Če EKG ne kaže znakov transmuralnega infarkta, je treba z visoko stopnjo verjetnosti trenutno stanje razlagati kot PE in zagotoviti ustrezno nujno oskrbo. Pri PE lahko EKG pokaže: inverzijo vala T in pojav vala Q v odvodu III, pojav vala S v odvodu I. Eden od diagnostičnih meril je razširitev vala P in rast njegove napetosti v začetnem segmentu. Tudi spremembe EKG so "nestanovitne", torej se lahko spreminjajo v kratkem času, kar posredno potrjuje PE in zmanjšuje število prepričljivih kriterijev v prid miokardnega infarkta.
Pri ponavljajoči se pljučni emboliji so simptomi, zdravljenje in diagnoza nekoliko drugačni, kar je povezano z veliko manjšo lezijo. Na primer, če je pri masivni PE velikost tromba v širino približno 8-10 mm in v dolžino od 5-6 do 20 cm, potem s ponavljajočim se PE veliko majhnih strdkov velikosti 1-3 mm vstopi v pljuča. Zaradi tega so simptomi veliko slabši in vključujejo blago do zmerno težko dihanje, kašelj, včasih z majhno količino krvi, hipertenzijo. Ti simptomi se sčasoma kopičijo in posnemajo pljučnico ali progresivno angino pektoris, še posebej, če jih ne spremlja hemoptiza.
Prehospitalno zdravljenje
Zdravljenje vključuje kisikovo terapijo s 100 % kisikom, po možnosti mehansko ventilacijo, lajšanje narkotičnih bolečin (morfin ali fentanil, nevroleptanalgezija je dovoljena), antikoagulantno terapijo z nefrakcioniranim heparinom 5000-10000 ie, trombolizo z "25Utokina"000 predhodna uvedba "Prednisolone 90 mg".
Poleg tega zdravljenja pljučne embolije je potrebna infuzijska terapija in kompenzacija obstoječih motenj: defibrilacija za ustrezno aritmijo in kardiotonična zdravila za hipotenzijo. Navedeno zdravljenje je zelo učinkovito, vendar ne bo pomagalo popolnoma raztopiti strdka - potrebna je hospitalizacija v enoti za intenzivno nego.
Pomembno je razumeti, da stroški predbolnišnične napake morda niso kritični za bolnikovo prognozo. Če se na EKG pojavijo spremembe, npr.značilno za srčni infarkt v ozadju razvoja PE, je indicirano tudi lajšanje narkotičnih bolečin in antikoagulantna terapija s podobnimi zdravili. Samo imenovanje nitratov lahko povzroči škodo, ki bo pospešila padec krvnega tlaka.
Pacient in osebje NMP se morata zavedati tudi, da v primeru miokardnega infarkta z nizkim krvnim tlakom (manj kot 100\50 mmHg) ali sumom na PE ne smemo jemati nitratov. Tako je oskrba bolnika s PE skoraj enaka kot pri miokardnem infarktu z odpovedjo levega prekata v ozadju hipotenzije. To pomeni, da bo imel zaposleni v EMS dodaten čas za diagnozo glede na učinkovito zdravljenje PE.
Diagnoza PE v bolnišnični fazi
Diagnoza in zdravljenje pljučne embolije v bolnišničnem stadiju je učinkovitejše kot v predbolnišničnem. Deloma je to zgolj statistična ugotovitev, saj zaradi množične trombembolije zaradi visoke predbolnišnične umrljivosti pogosto niti ne pristanejo v bolnišnici. In v primeru submasivne pljučne embolije, miokardne pljučnice in ponavljajoče se pljučne embolije bolezen "da čas" za visokokakovostno diagnozo in zdravljenje. Ugotovljeni simptomi so podobni tistim, ki so se pojavili med diagnozo v predbolnišnični fazi.
Izključitev srčnega infarkta na EKG in pojav znakov preobremenitve desnih delov srca zdravnika takoj usmeri v smer pljučne embolije. Za potrditev diagnoze se opravi rentgen, nujni laboratorijski test: kvantitativna analiza za D-dimerje, troponin T, CPK-MB, mioglobin. S PEznatno povečani D-dimeri z normalno ravnjo troponina (označevalec miokardnega infarkta).
Zlati standard za diagnosticiranje PE je redko dostopna metoda angiopulmonografije ali perfuzijskega skeniranja. Lahko zanesljivo potrdi ali ovrže diagnozo trombembolije, vendar taka študija v večini bolnišnic ni možna ali pa zaradi resnosti stanja bolnik umre, preden jo izvedejo. Pomoč pri diagnozi nudijo tudi ehokardiografija, ultrazvok ven spodnjih okončin, doplerografija. Kateterizacijo desnega atrija in tlačno testiranje je mogoče opraviti intraoperativno za potrditev pljučne hipertenzije.
bolnišnična terapija
Bolnišnično zdravljenje PE zahteva skrbno spremljanje bolnikovega stanja v enoti za intenzivno nego. Po potrditvi diagnoze je treba začeti trombolitično terapijo s proaktivatorji tkivnega plazminogena - tenekteplazo ali alteplazo. To so nova trombolitična zdravila, katerih glavna prednost je odsotnost drobljenja strdkov. Za razliko od streptokinaze ga lizirajo v plasteh.
Trombolitična terapija (TLT) je zasnovana tako, da, če je mogoče, raztopi strdek. Če pa TLT ni mogoče izvesti, se lahko izvede kirurška tromboekstrakcija - najtežja operacija za bolnika v pogojih avtonomnega krvnega obtoka, h kateri se je treba zateči le v primerih, ko bo bolnik brez posega zagotovo umrl.
Pomembno je omeniti, da takšnega nikoncept "pomožne krepitvene terapije", priljubljen med prebivalstvom CIS, v tej situaciji preprosto ne more obstajati. Tukaj je pomembno, da ne posegate v osebje in upoštevate zdravniška priporočila. Pljučna embolija je bolezen, ki je bila do nedavnega v primeru submasivne ali masivne embolije vedno usodna in neozdravljiva.
Vse aktivnosti v okviru zdravljenja so sedaj usmerjene v učinkovito trombolizo in intenzivno terapijo: ustrezna kisikova terapija, kardiotonična podpora, infuzijska terapija, parenteralna prehrana. Mimogrede, PE je bolezen, pri kateri je vsak obisk dobesedno "zapisan s krvjo" zaradi skupne umrljivosti, ki se je zgodila prej. Zato je treba izključiti kakršne koli poskuse pacienta in njegovih svojcev ter nemotivirane premestitve z oddelkov in zdravstvenih ustanov na vztrajanje.
