Veliko posegov in operacij v maternici specialist izvaja skoraj na slepo. Perforacija maternice se lahko pojavi le v enem odstotku vseh primerov. Razume se kot skoznja rana maternične stene s kirurškim instrumentom.
Razlogi
Ne glede na neposredne vzroke perforacijo maternice (po kodi ICD-10 - O71.5) vedno povzročijo kršitve med kirurškimi posegi na ginekološkem področju: splav, diagnostična kiretaža, namestitev spirale., odstranitev plodovega jajčeca med zamujeno nosečnostjo, ločitev sinehij v notranjosti maternice, diagnostična histeroskopija, laserska rekonstrukcija maternične votline, histeroresektoskopija.
Po statističnih podatkih se pogosteje pojavlja perforacija stene maternice med umetno prekinitev nosečnosti. Perforacija v tem primeru se lahko pojavi v kateri koli fazi kirurškega posega: med sondiranjem maternične votline (od 2 do5%), odstranitev plodovega jajčeca s kireto ali splavno kletko (od 80 do 90%), razširitev cervikalnega kanala (od 5 do 15%). Če perforacija maternice med kiretažo z običajno sondo najpogosteje ne povzroči močne notranje krvavitve in poškodbe medeničnih organov, potem lahko zaradi hude dilatacije cervikalnega kanala s Hegarjevimi dilatatorji povzroči raztrganje notranjega žrela. Prav tako pogosto pride do perforacije v spodnjem segmentu in istmusu maternice. Posebej nevarna je perforacija maternice med splavom s splavom in kireto - v tem primeru se luknja za perforacijo lahko nahaja na območju sten maternice ali dna in je velika. Takšno perforacijo pogosto spremljajo huda izguba krvi in travma trebuha.
predispozicijski dejavniki
Predisponirajoči dejavniki, ki povečajo možnost perforacije maternice, so huda retrofleksija maternice, kronični in akutni endometritis, hipoplazija maternice, rak endometrija, involucija organov s starostjo, prisotnost brazgotine na steni maternice po operaciji.
Poleg tega se verjetnost perforacije znatno poveča, če se inducirani splav izvaja zunaj bolnišnice, za obdobje več kot 12 tednov, ginekologovo dejanje med operacijo je prenagljeno in grobo, instrumenti se vstavijo v maternično votlino brez zadostnega endoskopskega, ultrazvočnega ali vizualnega nadzora.
Možna perforacija maternice iz IUD.
poškodba maternične tuljave
Intrauterina naprava se vstavi na slepo, natančnost postopka je neposrednoodvisno od taktilnih občutkov zdravnika in njegove tehnike.
Razlog za perforacijo maternice temelji na dejstvu, da organska votlina ne sovpada vedno s cervikalnim kanalom vzdolž osi.
Včasih je maternična stena v spodnjem segmentu zelo tanka, kar je dejavnik tveganja. Dodatno tveganje se pojavi tudi pri namestitvi spirale prej kot šest mesecev po porodu in takoj po induciranem splavu.
Po spirali opazimo perforacijo maternice tako takoj po posegu kot spontane posledice po določenem času po uvedbi. V nekaterih primerih se to zazna pri ekstrakciji spirale. V takšni situaciji se bodo niti izgubile ali pa bo odstranitev spirale otežena.
Možno je poškodovati maternico s vijačnico v fazi injiciranja, če je prišlo do aktivnih kontrakcij miometrija, to je iztiska, ki izžene zdravilo. V tem primeru je maternični vrat perforiran, saj ni sovpadanja osi cervikalnega kanala z osjo organa.
znaki
Simptome perforacije maternice določajo njene značilnosti (nezapleteno/zapleteno, nepopolno/popolno) in lokacija. Če je prišlo do nepopolne perforacije ali je luknja, ki se je pojavila, zaprta z določenim organom (na primer omentumom), so lahko znaki šibko izraženi ali v celoti odsotni. Med splavom je mogoče sumiti na perforacijo maternice le, če se ženska po posegu v organ pritožuje zaradi močnega izcedka krvi iz nožnice, ostrih bolečin v spodnjem delu trebuha, šibkosti in omotice. Za hude notranje krvavitvepojavi se napetost v steni peritoneja, bledica kože, znižan pritisk, tahikardija.
Posledice in zapleti
Nepravočasna diagnoza perforacije maternice lahko povzroči življenjsko nevarne in resne posledice ter zaplete. Sem spadajo poškodbe črevesja ali poškodbe mehurja, obsežni hematomi, sepsa, peritonitis, krvavitve. Poškodba notranjega ustja maternice lahko povzroči istmično-cervikalno insuficienco, pa tudi splav med nosečnostjo v prihodnosti. Perforacija maternice ima lahko pomembne posledice za razmnoževanje in povzroči neplodnost zaradi nastanka adhezij v maternici (Ashermanov sindrom) ali potrebe po popolni odstranitvi organa.
Diagnoza
Neposredno v procesu posega v maternico je možno sumiti na perforacijo, ki je nastala le po občutku, da kirurški instrument "pade skozi" onkraj meja maternične votline. V zapletenih primerih je lahko perforacija indicirana z ekstrakcijo iz organa jajčnika, omentuma ali črevesne zanke. Simptom perforacije pri namestitvi kontracepcije v maternico je odsotnost niti v predelu materničnega ustja, kar je vidno pri pregledu nožnice, če so prisotne, nezmožnost izvleke spirale z njenimi "brki" (ostra bolečina in občutek upora).
Pri izvajanju manipulacij pod histeroskopskim nadzorom lahko endoskopist opazi naslednje simptome: v maternični votlini ni mogoče podpiratistabilen tlak; ni iztekanja tekočine, ki se daje bolniku; na monitorju zdravnik vidi črevesne zanke, peritonej ali druge notranje organe. Če ima operativni specialist razlog za domnevo, da je prišlo do perforacije maternice, mora nemudoma prekiniti vse manipulacije in poskusiti palpirati konico instrumenta skozi trebušno steno, da se prepriča v območju njegove lokalizacije.
Če se na operacijski mizi ne odkrije perforacija maternice, potem posebna pozornost na žensko v prvih urah po posegu pomaga pri pravočasni diagnozi zapletov; analiza porodniške in ginekološke anamneze in pritožb pacienta. Dodatne informacije dobimo s transvaginalnim ultrazvokom, ki vam omogoča, da vidite prosto tekočino v medenici. V večini primerov perforacije maternice se opravi diagnostična laparoskopija, da se izključijo kršitve organov peritonealne votline.
zdravljenje perforacije maternice
V prihodnosti je taktika terapije odvisna od pravočasnega odkrivanja kršitev, njihove lokacije, velikosti, mehanizma poškodbe, spremljanja notranjih organov. V primeru nepopolne perforacije in majhne luknje, če obstaja popolno zaupanje, da ni poškodbe OBP, ni intraperitonealne krvavitve in parametričnega hematoma, se lahko izbere konzervativna taktika opazovanja. V tem primeru ženska potrebuje počitek v postelji, na trebuh ji položi mraz, uporablja antibiotike in uterotonika (Enzaprost-F, Prepidil, Sigentin,"Erogometrin"). Ultrazvočno dinamično testiranje v teku.
Drugi primeri (če se pojavijo simptomi notranje krvavitve ali peritonealni simptomi) zahtevajo laparotomijo ali laparoskopijo, temeljito študijo OBP in OMT. Če so bile v steni maternice odkrite majhne kršitve, je vse omejeno na šivanje rane. Pri ugotavljanju velikih ali večkratnih razpok maternične stene se problem reši s pomočjo supravaginalne amputacije (maternica se odstrani brez vratu) ali histerektomije (maternica se odstrani v celoti).
V primeru perforacije maternice, ki je zapletena zaradi kršitve sosednjih organov, se kirurški posegi dopolnijo s potrebnimi posegi. Da bi nadomestili izgubo krvi, se izvaja infuzijsko zdravljenje, njegove sestavine se transfundirajo. Za preprečevanje zapletov nalezljive narave se izvaja protibakterijsko zdravljenje.
Preprečevanje in prognoza
Za pacientovo življenje je napoved za pravočasno diagnosticiranje in odpravo perforacije maternice ugodna, posledice za reproduktivno funkcijo pa so lahko zelo resne. Da bi preprečili perforacijo organa, je treba opazovati faze in tehniko izvajanja različnih intrauterinih operacij, previdno vnašati instrumente v maternično votlino, najbolje pod vizualnim nadzorom. Neposredno lahko ženska zmanjša verjetnost takšne patologije, če zavrne splav in redno obiskuje ginekologa. Če je bolnica utrpela perforacijo maternične stene, se vpiše v ambulantno evidenco. TakšneZa ženske nosi nosečnost številna tveganja, zlasti ruptura maternice in spontani splav.
mnenja
Posledice travme maternice so odvisne od količine poškodb, njihovega obsega. Bolniki ugotavljajo, da se velike luknje zacelijo, vendar nastane brazgotina. Po takšni poškodbi je treba žensko prijaviti v predporodno ambulanto.
Posledice perforacije so lahko različne. Bolniki pravijo, da se med posegom v trebuhu pogosto tvorijo adhezije. Poškodbam se je mogoče izogniti z ustrezno preventivo.
Prav tako ženske ugotavljajo, da morajo resno načrtovati nosečnost. Potrebna je predhodna študija brazgotine. Najbolje je zanositi vsaj dve leti po perforaciji. Glavna stvar, ki je navedena v pregledih, je potreba po pozornem odnosu do zdravstvenega stanja in poziv k zaupanja vrednim zdravnikom.
