V Rusiji je bil koncept "epikrize" znan v 18. stoletju. Epikriza (iz grške sodba, odločitev) je mnenje zdravnika: o bolnikovem zdravju, simptomih bolezni, njenih vzrokih, diagnozi, predpisanem zdravljenju in rezultatih. Epikriza je obvezen dokument poslovnega medicinskega poteka in bo obravnavana v tem članku, kjer bomo obravnavali njene vrste, pogoje, sestavljanje in predlogo.
Vrste epikrize
Mnenje o rezultatih zdravljenja se naredi, ko bolnik okreva ali je odpuščen domov na nadaljnje zdravljenje, ta epikriza se imenuje odpust. Zagotavlja priporočila za nadaljnje zdravljenje bolnika. Za umrlega se izdela obdukcijska epikriza, v kateri se ugotovi vzrok smrti. V določenih časovnih presledkih med boleznijo, običajno enkrat na 10-14 dni, se sestavi dodatna epikriza, ki se imenuje stopenjska epikriza.
Zdravstvena anamneza se zbira vsak dan. Tretji dan bolezni ozbolnik je v bolnišnici več kot deset dni ali pa ga je treba premestiti k drugemu zdravniku, se izpolni etapna epikriza, ki opisuje bolnikovo stanje, imenovanje diagnostično-terapevtskih ukrepov. Opis se lahko razlikuje glede na obdobje opazovanja, ki ga je izpolnjen, resnost bolnikove bolezni, ali je bila diagnoza ugotovljena ali ne.
pogoji
- Če diagnoza ni postavljena, epikriza razpravlja o domnevni diagnozi, diagnostičnih ukrepih za njeno potrditev.
- Če je diagnoza že postavljena, je opisan stadij bolezni, njena prognoza. Opisane so bolnikove pritožbe, laboratorijske in instrumentalne študije.
- V prihodnosti epikriza mejnika opisuje učinkovitost zdravljenja, odmerke glavnih zdravil, spremembe v terapiji. Nadaljnje taktike zdravljenja za bolnika se določajo.
- Pri hudi bolezni se ta dokument po potrebi izda pogosteje.
Osnovno
Pravzaprav epikriza povzema prehojeno stopnjo bolezni in predlaga nadaljnje ukrepe. Epikriza je priložnost za izmenjavo informacij o pacientu med zdravstvenimi ustanovami. Posebej strogo se spremlja prenos podatkov bolnikov s tuberkulozo, onkologijo, duševnimi boleznimi, spolno prenosljivimi boleznimi, boleznimi srca in ožilja.
Primer
Tukaj je, kako izpolniti odrsko epikrizo - primer pisanja.
20.03.11. Bolniku KDA, stari 6 let, je bila diagnosticirana ciroza jeter v kraju bivanja. Poslano nagastroenterološkega oddelka ODKB, Moskva, kjer diagnoza ni bila potrjena, ugotovljena je bila transformacija portalne vene, splenomegalija. Na nadaljnji pregled in zdravljenje je bil premeščen na Ministrstvo za kmetijstvo št. 2 ODKB. Na oddelek je vstopil 05.03.11. Zmerno stanje. Aktiven, jetra niso otipljiva, vranica +6 cm. urin je normalen, a. kri - Hb - 112, jezero. - 3, 4, er. - 4, 2, tr. - 70, formula je normalna. B\x kri - vsi kazalniki so normalni. Ultrazvočni pregled: jetra brez izrazitih strukturnih sprememb, stene portalnega bazena so goste, 108x60 mm, proliferacija vezivnega tkiva, trebušna slinavka: 16x15x18 mm, vranica je povečana, 124x46 mm. Transformacija portalne vene. FGDS: v s/3 in n/3 požiralnika se določijo 4 vene: 3, 3, 5, 6 mm, modrikaste barve, napete, z več vozlišči, s prehodom v forniks želodca. Zaključek: VRVP 4 stopinje. Gastroduodenitis. CT angiografija: zgornja mezenterična vena 8 mm, razširitev intrahepatičnih žolčevodov do 5 in 10 mm. Diagnoza potrjena.
16.03.11 Izvedena je bila operacija "Revizija leve veje portalne vene". Oblikovanje spleno-renalne anastomoze od strani do strani. Ligacija leve gonadne vene. P/o obdobje je bilo zapleteno z desnostransko pljučnico spodnjega režnja. Izvedena antibakterijska, infuzijska terapija. P / o nadzor (3. p / o dan): An. urin - norma, kri: Hb - 118, jezero. - 7, 6, er. - 4, 4, tr. - 160, formula je normalna. B\x krvi: beljakovine - 62 g / l (norma od 60), albumin 35 (norma od 35 g / l), bilirubin 18, 9 (norma do 14 μmol / l), ALT - 63 (norma do 45 IU / l). l), preostali kazalniki so normalni.
Odstranitev šivov je predvidena 9-10. dan po operaciji,narediti FGDS. S pozitivno dinamiko se pripravite na odpust.
Epikriza (zgornji primer) ambulantnega bolnika
To je bil primer mejnikove epikrize pacienta v bolnišnici. Obstaja pa tudi prelomna epikriza ambulantnega bolnika. Ta epikriza je potrebna za spremljanje učinkovitosti zdravniškega pregleda. Klinični pregled je potreben za izboljšanje zdravja prebivalstva, povečanje njegove učinkovitosti. Zdravstvenim pregledom so podvržene tako zdrave osebe: nosečnice, otroci, študenti, zaposleni v podjetjih s škodljivimi delovnimi pogoji, osebe v tesnem stiku s prebivalstvom (prehrambeni delavci, zdravstveni delavci ipd.) in oboleli.
Fape kliničnega pregleda
- Profilaktični pregled vključuje 3 stopnje.
- Opravite obvezne preventivne preglede v podjetjih ali ambulantne preglede (otroci, študenti), da ocenite zdravstveno stanje, čim prej ugotovite morebitne patološke procese.
- Nenehno spremljajte ljudi, odpeljane v ambulanto. Trajanje opazovanja je odvisno od narave bolezni in se giblje od enega meseca do konca bolnikovega življenja.
- Analiza dela v ambulanti. Ob koncu vsakega leta lečeči zdravnik izpolni mejno epikrizo za ambulantnega bolnika. Sestavljen je v dveh izvodih: eden v ambulantni kartici bolnika, drugi pa na posebnem obrazcu, ki se izroči statističnemu uradu za centralizirano obdelavo podatkov o zdravniških pregledih, kjer se poda njegova ocena.uspešnost.
Predloga
Tako bi morala biti epikriza mejnika: predloga, ki mora vsebovati elemente, kot so:
- Priimek, ime, patronim, datum rojstva, koliko polnih let, kraj bivanja.
- Podrobna utemeljena diagnoza.
- Pritožbe pacienta.
- Zgodovina primerov.
- Začetno stanje bolnika.
- Laboratorijske in druge študije.
- Posvetovanja s strokovnjaki.
- Kakšno zdravljenje je bilo opravljeno. Ali je bila bolezen preprečena? Če so bile opravljene kakršne koli operacije, je opisan potek operacije, kaj je anestezirano, potek razvoja bolezni. Kako se je spremenilo bolnikovo zdravstveno stanje, zmanjšalo ali povečalo število poslabšanj, kako se je spremenilo število dni invalidnosti.
- Ocena dobrega počutja (izboljšanje, poslabšanje, brez sprememb).
Epikriza se da v podpis vodji ambulante.
Sklep
Vse otroke je treba vsako leto pregledati pri zdravniku, pri 1 letu, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 in 17 letih pa se opravi poglobljen zdravniški pregled. Pri 18 letih se sestavi epikriza mejnika, ko se odrasla oseba premesti iz otroške ambulante v odraslo osebo.
Tako se za vsako osebo sestavi epikriza mejnika od njegovega rojstva in je obvezen dokument za vsako osebo, v medicini je enakovrednapotni list. Uporablja se za preučevanje zgodovine bolezni, s katerimi bolnik poišče zdravniško pomoč.
Vredno je reči, da ljudje epikrizo imenujejo "kartica", s tem imenom so se vsi srečali.
