V življenju je na stotine situacij, ki lahko povzročijo šok. Večina ljudi ga povezuje le z najmočnejšim živčnim šokom, vendar je to le delno res. V medicini obstaja klasifikacija šoka, ki določa njegovo patogenezo, resnost, naravo sprememb v organih in metode za njihovo odpravo. Prvič je to stanje označil pred več kot 2 tisoč leti slavni Hipokrat, izraz "šok" pa je v medicinsko prakso leta 1737 uvedel pariški kirurg Henri Ledran. Predlagani članek podrobno obravnava vzroke šoka, klasifikacijo, kliniko, nujno pomoč v primeru tega resnega stanja in prognozo.
Shock Concept
Iz angleščine šok lahko prevedemo kot najvišji šok, torej ne bolezen, ne simptom in ne diagnozo. V svetovni praksi se ta izraz razume kot odziv telesa in njegovih sistemov na močan dražljaj (zunanji ali notranji), ki moti delovanje živčnega sistema, presnovo, dihanje in krvni obtok. To je tisto, kar je trenutno šokantnoopredelitev. Razvrstitev tega stanja je potrebna, da se ugotovijo vzroki šoka, njegova resnost in začne učinkovito zdravljenje. Prognoza bo ugodna le ob pravilni diagnozi in takojšnjem začetku oživljanja.
Razvrstitve
Kanadski patolog Selye je identificiral tri stopnje, ki so približno enake za vse vrste šoka:
1. Reverzibilno (kompenzirano), pri katerem je oskrba s krvjo v možganih, srcu, pljučih in drugih organih prekinjena, vendar ne ustavljena. Prognoza za to stopnjo je običajno dobra.
2. Delno reverzibilno (dekompenzirano). Hkrati je kršitev oskrbe s krvjo (perfuzije) pomembna, vendar z nujnim in ustreznim medicinskim posegom obstaja možnost obnovitve funkcij.
3. Nepovratno (terminalo). To je najtežja faza, v kateri se motnje v telesu ne obnovijo niti z najmočnejšim medicinskim vplivom. Napoved tukaj je 95 % neugodna.
Druga klasifikacija deli delno reverzibilno stopnjo na 2 - subkompenzacija in dekompenzacija. Kot rezultat, jih je 4:
- 1. kompenzirano (najlažje, z ugodno prognozo).
- 2. subkompenzirana (zmerna, zahteva takojšnje oživljanje. Prognoza je sporna).
- 3. dekompenzacija (zelo huda, tudi ob takojšnji izvedbi vseh potrebnih ukrepov je napoved zelo težka).
- 4. nepovratno (slaba prognoza).
Naš slavni Pirogov je izpostavil šokstanje dvofazno:
-torpid (pacient je omamljen ali izjemno letargičen, ne odziva se na bojne dražljaje, ne odgovarja na vprašanja);
-erektilna (bolnik je izredno navdušen, kriči, naredi veliko nenadzorovanih nezavednih gibov).
Vrste šoka
Odvisno od razlogov, ki so privedli do neravnovesja v delovanju telesnih sistemov, obstajajo različne vrste šokov. Razvrstitev po indikatorjih motenj cirkulacije je naslednja:
-hipovolemična;
-distributivna;
-kardiogeni;
-obstruktivno;
-disociativno.
Razvrstitev šoka glede na patogenezo je naslednja:
-hipovolemična;
-travmatično;
-kardiogeni;
-septična;
-anafilaktično;
-infektivno-toksično;
-nevrogena;
-kombinirano.
hipovolemični šok
Zapleten izraz je enostavno razumeti, saj vemo, da je hipovolemija stanje, ko kri kroži skozi žile v manjšem volumnu, kot je potrebno. Razlogi:
-dehidracija;
-obsežne opekline (izgubi se veliko plazme);
- neželeni učinki na zdravila, kot so vazodilatatorji;
- velika izguba krvi, zaradi katere organi prejmejo manj kisika in hranil, kar pomeni, da je prekrvavljena motena.
Hipovolemični šok zaradi velike izgube krvi se lahko šteje za hemoragični šok. Razvrstitev tega stanja je identična tisti, ki jo je razvil Selye, in v tem primeru so stopnje določene s številomkrvi, ki jo organi ne prejmejo. Šok je vedno nekakšna zaščita telesa v ekstremni situaciji. To pomeni, da sproži vrsto procesov, ki želijo ohraniti delovanje pomembnih organov in s tem rešiti življenje celotnega sistema. Zlasti pri izgubi krvi se rezervna kri (približno 10 % celotnega volumna) razlije v krvne žile iz jeter in vranice. Če to ni dovolj, se oskrba s krvjo manj pomembnih delov telesa, na primer okončin, zmanjša ali ustavi, tako da preostala kri zadostuje za prekrvavitev srca, možganov in pljuč. Razvrstitev šoka opredeljuje ti dve fazi kot reverzibilno in delno reverzibilno. Še več, če se pravočasno sprejmejo ukrepi, je mogoče človeka spraviti iz stanja šoka in mu rešiti življenje.
Telo dolgo ne more delovati na rezervno kri in zagotavljati prekrvavitev nekaterih organov na račun drugih. Če torej ne začnete z oživljanjem, se začne zadnja (nepovratna) faza. Opaža se žilna paraliza, tlak v njih močno pade, kri teče na periferijo, kar poveča primanjkljaj perfuzije možganov, srca in pljuč do kritične ravni.
Dehidracija
Voda v človeškem telesu, odvisno od starosti in spola, od 60 do 80%. Izguba le 20 % tega volumna je lahko usodna, izgube, ki dosežejo 10 %, pa povzročijo hipovolemični šok, ki se v tem primeru šteje za dehidracijo, kar pomeni zmanjšanje volumna krvi, ki kroži skozi žile zaradi visokedehidracija. Razlogi:
-bolezni, ki vodijo v drisko, bruhanje, pogosto obilno uriniranje;
- pomanjkanje vode (pitje) v ekstremnih razmerah, na primer v ekstremni vročini, zlasti med velikim fizičnim naporom;
-iracionalne diete.
Mlajši otroci in starejši so še posebej verjetno dehidrirani.
Razvrstitev šoka, ki je posledica pomanjkanja vode, poudarja stopnje:
-reverzibilno;
-delno reverzibilno;
-nepovratno.
Poleg tega je dehidracija razdeljena na te tri vrste:
1. Izotonični (izguba ionov Na in K). Tekočina v našem telesu je znotrajcelična in medcelična. Pri izotoničnih izgubah, ki jih povzroča predvsem driska, se iz telesa izloči veliko kalija, natrij, ki je glavni kation v intersticijski tekočini, pa preide v celice, da napolni izgubljeni kalij v njih.
2. Hipotonična, ki je posledica izotonične. Hkrati so opažene velike izgube v medcelični tekočini (navsezadnje je natrij prešel v celice). Prvi dve stopnji se štejeta za reverzibilne, saj je mogoče nadomestiti izgube elektrolitov. Delno je to mogoče, če bolnik dobi veliko tekočine, zlasti tiste, ki vsebuje natrijeve ione.
3. Hipertenzivna, se razvije v primerih, ko drisko spremlja bruhanje, onemogočanje vnosa tekočine v telo peroralno ali ob prevelikem odmerjanju določenih snovi, ki izzovejo dodatno uriniranje. V tem primeru tekočina ponovno prehaja iz celic v medceličnoprostor, poskuša vzdrževati osmotski tlak. Dvakrat dehidrirane celice motijo njihovo delo in zmanjšajo volumen. Še posebej nevarno je zmanjšanje volumna možganov, ki vodi v subduralno krvavitev.
Simptomi
Pregledali smo si klasifikacijo, ki je značilna za hipovolemični šok. Klinika tega stanja, ne glede na razloge, ki so ga povzročili, je približno enaka. V reverzibilni fazi bolnik, ki je v ležečem položaju, morda nima izrazitih simptomov. Znaki začetka težave so:
- razbijanje srca;
-rahlo znižanje krvnega tlaka;
-hladna vlažna koža na okončinah (zaradi zmanjšane perfuzije);
- pri dehidraciji se pojavijo suhe ustnice, sluznice v ustih, odsotnost solz.
V tretji fazi šoka postanejo začetni simptomi bolj izraziti.
Pacienti imajo:
-tahikardija;
- znižanje vrednosti krvnega tlaka pod kritično;
-motnja dihanja;
-oligurija;
-hladna na dotik koža (ne samo okončine);
-marmoriranje kože in/ali sprememba njihove barve iz normalne v bledo cianotično;
-navojni impulz;
-ob pritisku na konice prstov postanejo bledi, barva po odstranitvi obremenitve pa se obnovi v več kot 2 sekundah, nastavljena v skladu z normo. Hemoragični šok ima isto kliniko. Razvrstitev njegovih stopenj glede na količino kroženja vkrvne žile, dodatno vključuje funkcije:
-v reverzibilni fazi tahikardije do 110 utripov na minuto;
-na delno reverzibilno - tahikardija do 140 utripov/min;
- pri nepovratnih - srčnih kontrakcijah 160 in več utripov / min. V kritičnem položaju se impulz ne sliši, sistolični tlak pa pade na 60 mm Hg ali manj. stolpec.
Pri dehidraciji v stanju hipovolemičnega šoka se dodajo simptomi:
-suha sluznica;
-zmanjšanje tonusa zrkla;
-pri dojenčkih izpustitev velike fontanele.
To so vsi zunanji znaki, vendar se laboratorijski testi izvajajo za natančno določitev obsega težave. Pacientu se nujno opravi biokemični krvni test, nastavi se raven hematokrita, acidoza, v težkih primerih se preuči gostota plazme. Poleg tega zdravniki spremljajo raven kalija, bazičnih elektrolitov, kreatinina, sečnine v krvi. Če razmere dopuščajo, se pregledajo minutni in udarni volumen srca ter centralni venski tlak.
Traumatski šok
Ta vrsta šoka je v marsičem podobna hemoragičnemu, vendar ga lahko povzročijo le zunanje rane (vbod, strel, opekline) ali notranje (raztrganje tkiv in organov, na primer zaradi močnega udarca). Travmatski šok skoraj vedno spremlja sindrom bolečine, ki ga je težko prenašati, kar še dodatno poslabša položaj žrtve. V nekaterih virih se to imenuje bolečinski šok, ki pogosto vodi v smrt. ResnostTravmatski šok ni določen toliko s količino izgubljene krvi, temveč s hitrostjo te izgube. To pomeni, da če kri počasi zapušča telo, je večja verjetnost, da bo žrtev rešena. Prav tako poslabša položaj in stopnjo pomembnosti poškodovanega organa za telo. To pomeni, da bo lažje preživeti rano na roki kot rano na glavi. To so značilnosti travmatskega šoka. Razvrstitev tega stanja glede na resnost je naslednja:
-primarni šok (pojavi se skoraj takoj po poškodbi);
-sekundarni šok (pojavi se po operaciji, odstranitvi žrtev, z dodatnim stresom na žrtev, na primer njegov transport).
Poleg tega sta pri travmatskem šoku opaženi dve fazi - erektilna in topidna.
Erektilni simptomi:
-huda bolečina;
-neprimerno vedenje (kričanje, prekomerno razburjenje, tesnoba, včasih agresija);
-tremor;
- hladen znoj;
razširjene zenice;
-tahikardija;
-tahipneja.
Simptomi vnetja:
- bolnik postane ravnodušen;
-občuti se bolečina, vendar se oseba nanjo ne odzove;
-krvni tlak močno pade;
-oči zatemnijo;
-pojavi se bledica kože, cianoza ustnic;
-oligurija;
- obdavčeni jezik;
-suha sluznica;
- hladen znoj se ne pojavi, vendar koža izgubi turgor;
- navojni impulz;
- poteze obraza so izostrene.
Infekcijsko-strupenošok, klasifikacija
To stanje nastane zaradi prodiranja okužbe v telo, torej virusov in bakterij, ki s svojim delovanjem povzročajo hudo zastrupitev. Najpogosteje so za nastanek šoka odgovorni streptokoki, stafilokoki, salmonela, Pseudomonas aeruginosa. V telo vstopajo tako s pomočjo odprtih ran (poporodna sepsa, opekline, operacije) kot tudi brez njih (tifus, AIDS, traheitis, sinusitis, pljučnica, gripa in druge bolezni).
Patogeni mikroorganizmi proizvajajo superantigene, ki aktivirajo T-limfocite in druge T-celice. Ti pa izločajo citokine, zaradi česar je bolnikov imunski sistem potlačen, v kri pa se sprosti ogromna količina toksinov, kar povzroči toksični šok. Razvrstitev tega stanja razlikuje tri stopnje:
1. Reverzibilno. Hkrati je lahko krvni tlak normalen, zavest ostane čista, koža postane rožnata ali pordela. Bolnik je pogosto vznemirjen, se pritožuje nad bolečinami v telesu ali v trebuhu, ima drisko, zvišano telesno temperaturo, včasih tudi bruha.
2. Delno reverzibilno. Simptomi: zvišana telesna temperatura, šibek pulz, tahikardija, padec tlaka, bolnik je letargičen, njegove reakcije so zavirane.
3. Nepovratno. Simptomi: plitvo dihanje, konvulzije, cianoza kože, šibek utrip, krvni tlak pod kritičnim, bolnik je nezavesten.
Razvrstitev anafilaktičnega šoka
To stanje se pojavi, ko strupi iz ugriza kač, pajkov, os vstopijo v teloin drugih živih bitij, od uživanja določenih pijač in hrane ter od vnosa zdravil, ki so za tega bolnika alergeni. Najpogosteje takšno reakcijo dajejo novokain, penicilin, pripravki organov. Šok se lahko pojavi nekaj sekund po vstopu alergena v telo ali po daljšem času, in prej ko nastopi reakcija, slabša je napoved. Obstaja več oblik anafilaktičnega šoka:
-tipično (pojavi se rdečina na mestu ugriza (vboda) ali bolečina v trebuhu, grlu ob peroralnem zaužitju alergena, znižanje pritiska, stiskanje pod rebri, možna driska ali bruhanje);
-hemodinamične (na prvem mestu srčno-žilne motnje);
-asfiksija (odpoved dihanja, zadušitev);
-možganski (motnje v delovanju centralnega živčnega sistema, konvulzije, izguba zavesti, zastoj dihanja);
-trebušni (akutni trebuh).
zdravljenje
Ustrezna kategorizacija šokov je ključnega pomena za ukrepanje v sili. Nujna reanimacijska oskrba ima v vsakem primeru svoje posebnosti, a prej ko se začne izvajati, več možnosti ima bolnik. V ireverzibilni fazi je smrtni izid opažen v več kot 90% primerov. Pri travmatskem šoku je pomembno, da takoj blokirate izgubo krvi (namestite podvezo) in žrtev odpeljete v bolnišnico. Izvajajo intravensko dajanje fizioloških in koloidnih raztopin, transfuzijo krvi, plazme, anestezirajo, po potrebi priključijo na aparat za umetno dihanje.
Pri anafilaktičnem šoku se nujno injicira adrenalin, v primeru asfiksijeintubirati bolnika. Nato se dajejo glukokortikoidi in antihistaminiki.
V primeru toksičnega šoka izvajamo masivno infuzijsko terapijo s pomočjo močnih antibiotikov, imunomodulatorjev, glukokortikoidov, plazme.
Pri hipovolemičnem šoku so glavne naloge obnoviti oskrbo s krvjo vseh organov, odpraviti hipoksijo, normalizirati krvni tlak in delo srca. Pri šoku, ki ga povzroči dehidracija, je potrebno dodatno nadomestiti izgubljeni volumen tekočine in vseh elektrolitov.
