Število različnih zdravstvenih dokumentov, ki jih trenutno uporabljajo zdravniki, je zelo veliko. Hkrati eno od osrednjih mest zaseda zdravstvena izkaznica bolnišnice. Ta dokument ima fiksno obliko, vendar se glede na določeno središče in fokus lahko razlikuje v manjših podrobnostih.
Kateri deli so v zdravstveni kartoteki?
Na sprednji strani je mesto za navedbo priimka, imena in patronimika pacienta, imena oddelka in številke oddelka, končne diagnoze ter datuma sprejema in odpusta.
Naslovni strani sledi upravni del. Tam so navedeni vsi možni podatki o pacientu. Govorimo o njegovem priimku, imenu in patronimu, kraju registracije, številki potnega lista, obliki zdravljenja (proračunsko ali plačano), organizaciji, ki je bolnika napotila na hospitalizacijo.
Diagnoza
Po splošnih informacijah o pacientu se zdravstveni karton bolnika nadaljuje z listom z navedbo diagnoze. Ko pacient vstopi v sprejemni oddelek, je v tem razdelku navedena diagnoza napotitvene organizacije. Treba je opozoriti, da ni vedno res. Temu sledi prostor za klinično diagnozo. Ta del izpolni zdravnik s specializiranega oddelka, v katerem se bolnik zdravi. Ta razdelek je treba izpolniti v 3 dneh (toliko časa ima lečeči zdravnik, da ugotovi vzrok bolezni). Za njim je poseben obrazec, ki označuje končno diagnozo, torej tisto, s katero je bolnik odpuščen. Morda ima nekaj razlik od kliničnega. Tu se ne vnese samo ime same patologije, temveč tudi njena koda, ki je določena po klasifikaciji ICD-10.
Dinamični nadzor
S tem se zdravstveni karton bolnišnice ne konča. Vzorec kakršnega koli zdravstvenega kartona vključuje podatke o stanju, v katerem je bil bolnik sprejet. Za to sta namenjena dva razdelka. V zdravstveni kartoteki stacionarnega bolnika je prostor za podrobne podatke o pregledu pri zdravniku na sprejemnem oddelku. Drugi od teh je "Prvi pregled pri lečečem zdravniku". Poleg tega se slednje lahko izvaja samostojno, skupaj z vodjo oddelka ali skupaj z zdravniki drugega profila.
Poleg tega zdravstvena kartoteka bolnišnice vključuje zahtevani odsektako da lahko zdravnik v anamnezo vnese podatke o občasnih pregledih pacienta. Ta del je namenjen zdravniku, da lahko opazuje klinični potek določene patologije. Zaradi te kolone je olajšana kontinuiteta med zdravstvenimi delavci. Na primer, zgodi se, da bolnika najprej zdravi en zdravnik, nato pa se preseli k drugemu specialistu. Brez informacij, ki bi odražale, kaj se je zgodilo s pacientom prej, bo za novega zdravnika problematično, da bi takoj prešel v načrt zdravljenja.
Poleg tega obrazec bolnišnične evidence vključuje razdelek, ki ga zahtevajo zdravniki za posvetovanje.
Diagnostični odsek
Vključuje vse zdravstvene kartoteke bolnišnice. Obrazec s prejetimi analizami in rezultati instrumentalnih študij bo zdravniku pomagal hitro krmariti in postaviti edino pravilno diagnozo.
Na teh straneh lahko zdravnik primerja vse potrebne kazalnike, na podlagi katerih se sumi na določeno patologijo. Ta razdelek se lahko sčasoma dopolni z rezultati novih raziskav.
Epikriza
Vpis zdravstvenega kartona bolnišnice se nadaljuje s pisanjem epikrize. Ta razdelek je nekakšen kratek izvleček iz vseh drugih delov zgodovine primera. Tukaj zdravnik navede vse najpomembnejše informacije o začetnem stanju bolnika, diagnozi, rezultatihlaboratorijske preiskave in instrumentalne študije ter obseg in učinkovitost zdravljenja. Običajno se na epikrizi konča izpolnjevanje zdravstvenega kartona bolnišnice.
Izjava
Ko oseba opravi celoten potek zdravljenja v bolnišnici, je odpuščena z oddelka. Hkrati se zdaj že nekdanjemu pacientu izda dokument, ki potrjuje njegovo bivanje v bolnišnici. V marsičem spominja na epikrizo. Ta izvleček je potreben za osebo, ker potrjuje dejstvo, da je zdravnik postavil določeno diagnozo. Odpeljati ga je treba na kliniko v kraju stalnega prebivališča. To je potrebno, da ima zdravnik, ki zdravi osebo ambulantno, popolne informacije o patologiji, ki je prisotna pri njegovem pacientu. Poleg tega bodo morda potrebni izvirni izpiski iz bolnišnice, če mora oseba registrirati skupino invalidnosti prek MREC.
Navsezadnje je odpust potreben za bolnika samega. Stvar je v tem, da so njene končne točke "Priporočila". Tam zdravnik bolniku nakaže vse, kar je treba storiti, da bo proces okrevanja potekal čim hitreje in brez recidivov. Skladnost s priporočili je najpomembnejši pogoj za preprečevanje napredovanja obstoječe kronične bolezni, pa tudi za zmanjšanje verjetnosti akutne patologije.
Zakaj je potrebna anamneza?
Najprej je zakonitdokument, ki je lahko eden ključnih v procesu reševanja določenih sporov. Če se pacient pritožuje nad zdravnikom ali, nasprotno, medicinsko osebje ima pritožbe glede osebe, ki se zdravi v bolnišnici v njihovi ustanovi, potem je vso pozornost spet pritegnjena anamneza.
Druga pomembna naloga vsakega bolnišničnega zdravstvenega kartona je komunikacija med zdravniki iz različnih institucij. Dejstvo je, da se izvleček izda na podlagi zdravstvene anamneze. V bolnišnici so postavljene tako diagnoze, kot tudi vsi rezultati laboratorijskih in instrumentalnih študij, opravljenih v bolnišnici. V primeru, da oseba odnese svojo izjavo na kliniko, bo njen zdravnik imel o njej popolnejše podatke.
Trenutno se za čim tesnejšo komunikacijo med zdravstvenimi ustanovami razvijajo novi pristopi za prenos odpustov iz bolnišnice v ambulantno mrežo. Najprej govorimo o računalniških tehnologijah, ki vam omogočajo prenos velike količine informacij prek interneta. Ta metoda je precej priročna, vendar zahteva razvoj resne programske opreme za olajšanje iskanja klinike, v katero je oseba dodeljena, pa tudi popolno zaščito posredovanih podatkov pred nepooblaščenim dostopom tretjih oseb.
