Ena od pomembnih enot v zdravstvenem informacijskem sistemu je elektronski zdravstveni karton. S tem dokumentom se sooča skoraj vsaka zdravstvena ustanova, zdravniki, medicinske sestre in statisti ga uporabljajo pri svojih dejavnostih. V skladu z GOST se elektronska anamneza nanaša na vrsto medicinske dokumentacije, od katere je odvisna kakovost oskrbe.
Zakaj potrebujemo elektronsko dokumentacijo v bolnišnicah
Prevladujoči del informacijskih sistemov v zdravstvu predstavlja želja po popolni avtomatizaciji računovodskih funkcij (obračun storitev in potrošnega materiala) ter izdelava kakovostnega elektronskega zdravstvenega kartona in preverjanje kakovosti skrb za bolnike so pravzaprav drugotnega pomena. Ni presenetljivo, da takšna informatizacija otežuje delo zdravstvenega osebja in povzroča težave pri izvajanju.
Vzdrževanje elektronske zdravstvene zgodovine s pravilnim izvajanjem je velikolažje od običajnih zdravstvenih kartotek na papirju v razumevanju večine ruskih zdravnikov. Ta oblika dokumentacije ima številne prednosti:
- prikrajša zdravnike, da bi morali opravljati rutinsko "papirnato" delo;
- zmanjšuje verjetnost zdravstvenih napak;
- pomaga izboljšati kakovost oskrbe s širokim naborom strokovnega znanja in analitike;
- poveča raven zaupanja pacientov v zdravstveno ustanovo.
Zdravnik ima vedno možnost natisniti rezultate študije, pregleda, se seznaniti s priporočili drugih specialistov, njihovimi recepti za zdravila. Pacient ima tudi pravico, da v svoje roke prejme izpisek in vse potrebne informacije. Če želite to narediti, se mora obrniti na register zdravstvene ustanove. Poleg tega je mogoče iz elektronskega zdravstvenega kartona (GOST R 52636-2006) pridobiti potrebne informacije za računovodstvo, pri čemer je pomembno, da v poročevalski dokumentaciji ni nedoslednosti in nedoslednosti. Na primer, ko je storitev plačana in omenjena v računovodstvu, v bolnikovem zdravstvenem kartonu pa nič o tem ni navedeno.
Standardi zdravstvenih informacij v Rusiji in tujini
Pri nas se redno razpravlja o problemih na področju informatizacije medicine. Številni strokovnjaki kot zagovorniki uvajanja elektronskih sistemov menijo, da so mednarodni in evropski standardi zgledni. Sistemi elektronske anamneze temeljijo na izkušnjah in praksi tujih zdravnikov. Hkrati je težko poimenovati državo, v kateri so vprašanja tranzicijepapirni zapisi v elektronski se lahko štejejo za popolnoma rešene.
Glavni razlog za nepopolnost informatizacije v različnih državah sveta je raznolikost standardov in informacijskih sistemov, ki nenehno tekmujejo med seboj na razvojni ravni, pa tudi neuspehi pomembnih in zelo obetavnih evropskih projektov. Zato bi bilo napačno, če bi Rusijo na tem področju uvrstili med tujce. Informatizacijske ustanove naprednih držav so še vedno na izhodišču, vključno z ZDA: tukaj so ustrezni projekti avtomatizacije izvajanja in vzdrževanja zdravstvenih dokumentov približno na enaki ravni kot naši domači.
Izvajanje tovrstnih programov je v veliki meri odvisno od nacionalnih značilnosti zdravstvenega sistema, zato še zdaleč ni vedno ustrezna in uporabna rešitev prevzemanje izkušenj drugih pooblastil.
Kaj je "BARS"?
Elektronski zdravstveni karton ne obstaja sam. Takšen dokument lahko ustvarite v okviru posebnega informacijskega sistema. Ena od teh je skupina BARS. To je univerzalno orodje za avtomatizacijo dela zdravstvenih ustanov, ne glede na profil in specializacijo, število podružnic, zdravstvenih centrov itd.
Ta informacijski izdelek vključuje ustvarjanje funkcionalnosti za samodejno obračunavanje vseh stopenj postopka diagnostike in zdravljenja, od naročanja na obisk pri zdravniku in izdaje elektronskega zdravstvenega kartona terkonča z upravljanjem dokumentov, finančnim poročanjem. Informacijski sistemi Skupine BARS so namenjeni tudi oblikovanju posameznih projektov ob upoštevanju potreb posamezne institucije.
Jedro pacientove elektronske zdravstvene kartoteke, ustvarjene v tem sistemu, je preprost računalniški program, ki omogoča učinkovito in učinkovito organizacijo dela klinike z avtomatizacijo vseh ciklov storitev in poslovnih procesov.
Prednosti medicinskega informacijskega sistema BARS vključujejo:
- jamstvo za produktivno delo zdravstvenega osebja;
- povečanje zvestobe obiskovalcev;
- serviranje obstoječih strank in možnost privabljanja novih;
- kakovostno upravljanje virov in nadzor nad pretokom pacientov za analizo konkurenčnosti;
- sposobnost objektivne ocene kakovosti opravljenih storitev in dela za njeno izboljšanje.
Sistem ima preprost in nezapleten vmesnik, ki je zelo priročen za uporabnike, ki imajo le osnovno računalniško znanje. Uporabniki lahko dostopajo do elektronskih zdravstvenih kartotek ne samo v bolnišnici, ampak tudi kjerkoli na svetu prek interneta.
Sistem ima centralizirano bazo podatkov z varnim oddaljenim dostopom za uporabnike. Za zdravnike, negovalno osebje in bolnike je na voljo odjemalski način prek spletnega brskalnika, ki deluje v katerem koli operacijskem okolju (Microsoft Windows, Mac OS, Linux itd.). Sam informacijski sistem je zgrajen na tem, kar IT strokovnjaki imenujejo osnovno načelo trinivojske arhitekture. Vključuje strežnik baz podatkov Oracle in spletni strežnik ter spletni brskalnik. Ta kompleks zagotavlja visoko zanesljivost shranjenih podatkov in ponuja velike možnosti za integracijo informacij.
Uporabniki elektronskih zdravstvenih kartotek
Ko že govorimo o elektronskih kartotekah bolnikov, je treba razumeti nabor programskih in strojnih metod in orodij, ki vam omogočajo, da se v procesu njihove diagnoze in zdravljenja popolnoma izognete uporabi papirnih nosilcev informacij. Poleg tega uporaba tega izraza ne zahteva dejanske opustitve papirne dokumentacije in rentgenskih posnetkov, ki se bodo zaradi različnih okoliščin še dolgo uporabljali hkrati z elektronskim zdravstvenim kartonom.
Pogoji uporabe informacijskih sistemov niso v nasprotju s papirnim potekom dela, zato ni ovir za njihov vzporedni obstoj. V tem kontekstu se postavlja vprašanje, ali naj razvijalci vodijo proces implementacije informacijskih sistemov tako, da dosežejo popoln prehod na brezpapirne tehnologije. V bližnji prihodnosti je predviden zaključek izvedbe projekta, ki bi večini oddelkov zdravstvene ustanove omogočil reševanje številnih težav. Elektronski zdravstveni karton je namenjen več skupinam uporabnikov z različnimi cilji.
Tako na primer za upravo ustanove elektronski zdravstveni kartoni služijo kot orodje zanadzor nad procesom zdravljenja. Zahvaljujoč uvedbi informacijske baze imajo glavni zdravnik, vodje oddelkov, zaposleni na oddelku za medicinsko statistiko in registru možnost, da kadar koli prejmejo zanesljive posplošene informacije.
Elektronska anamneza zagotavlja stalni dostop navadnemu zdravstvenemu osebju do podrobnih informacij o pacientih, njihovi zdravstveni anamnezi, prejšnjih pritožbah. Za znanstvenike so zdravstveni kartoni predmet rednega zbiranja in analize podatkov, ki se uporabljajo pri razvoju in raziskavah. Elektronska anamneza igra vlogo tudi za zaposlene v načrtovalskih in gospodarskih strukturah zavoda. Zdravstvena kartica pomaga spremljati finančne transakcije med medicinskim in diagnostičnim postopkom.
Vse zgoraj navedene skupine uporabnikov imajo svojo vizijo vloge elektronske zdravstvene zgodovine, zato ima proces implementacije sistema svoje zahteve, ki se pogosto izkažejo za nasprotujoče si. V tem smislu je naloga projektnih vodij za uvedbo elektronske zdravstvene kartoteke, da najdejo smiseln kompromis med uporabniki na vseh stopnjah razvoja in posodobitve sistema.
Notranja vsebina
Kateri dokument ureja strukturo elektronskega zdravstvenega kartona? Cilji in načela standardizacije v Ruski federaciji so jasno opredeljeni v Zveznem zakonu z dne 27. decembra 2002 "O tehnični regulaciji", pravila za praktično uporabo nacionalnih standardov Ruske federacije pa so GOST R 1.0-2004 "Standardizacija v Ruski federaciji. Temeljne določbe". Osnovnipravni akt, ki ureja to področje informatizacije zdravstvenega varstva, je nacionalni standard Ruske federacije "GOST R 52636-2006 Elektronski zdravstveni karton".
Automatizirane zdravstvene kartoteke je mogoče razvrstiti glede na vrsto informacij, ki jih vsebujejo. Vsi podatki v elektronskem kartonu bolnikov so sestavljeni iz več delov:
- formalni del, vključno s podatki o potnem listu, nosološki obrazec, splošni opis manipulacij, sklepi svetovalcev, diagnostikov itd.;
- delno formalizirane informacije (opis pritožb in simptomov, ocena splošnega stanja pacienta ob sprejemu v zdravstveno ustanovo, rezultati laboratorijskih preiskav);
- informacije, ki jih ni mogoče formalizirati.
Zadnja kategorija vključuje samo anamnezo, komentarje lečečega zdravnika ali drugih visoko specializiranih specialistov o diagnozi, dnevnike opazovanja pacientov in druge rubrike, ki zahtevajo podroben, vendar ne vedno skladen s standardom opis. Poleg tega delitev na več skupin ni posledica toliko količine informacij, saj ta dejavnik ni temeljnega pomena za avtomatizirane procese, temveč možnost njihove konsolidacije. Predloga elektronske zdravstvene dokumentacije vsebuje naslednje podatke:
- podatki o sprejemu (datum in ura, začetna diagnoza, stanje ob prihodu);
- kode oddelkov med hospitalizacijo (če bolnik uporablja plačljive storitve);
- klinična diagnoza na podlagi pregleda;
- datum razrešnice;
- statistični podatki;
- podatki o obiskih in opravljenih storitvah;
- dokumentacija primarnih in nadaljnjih pregledov;
- rezultati diagnostike;
- obrazci listov začasne invalidnosti;
- protokoli kirurških posegov, anestezijska oskrba;
- kartica bivanja v enoti za intenzivno nego.
Kakšne so zahteve za elektronski zdravstveni karton
V skladu z GOST 52636-2006 elektronskega zdravstvenega kartona ni prepovedano uporabljati kot primarni zdravstveni dokument. Takšna zdravstvena izkaznica vsebuje zapise o rednih opazovanjih bolnika, predpisane diete, liste z recepti, laboratorijske preiskave z izvidi, zapiske o manipulacijah, fizioterapiji, masažah, vadbeni terapiji itd. Odpustna poročila v večini sodobnih ambulant sestavljajo tudi elektronsko. Veliko hitreje dobite izpisek ali potrdilo iz zdravstvene izkaznice.
Zdravstvena kartoteka v elektronski obliki gre skozi obvezno fazo kodiranja - gre za samodejno posodabljanje v sistemu informacij o zdravniških receptih in diagnozi pacienta. Poleg tega se v podobnem načinu samodejno izpolni statistični kupon. Uporaba elektronskega zdravstvenega kartona in sorodnih programov, dodatnih podsistemov prispeva k dokončnemu prehodu na elektronsko upravljanje dokumentov znotraj poliklinike, bolnišnice ali drugih oddelkov zdravstvene ustanove.
V skladu z GOST,Elektronski zdravstveni karton mora izpolnjevati številne zahteve. Posebno pomembno je:
- razpoložljivost vseh informacij v zvezi z opisom bolnikovega zdravstvenega stanja, predhodnih pregledov ali zdravljenja;
- zagotavljanje enakopravne uporabe sistema s strani pacientov in zdravstvenega osebja zdravstvene ustanove;
- nemožnost spreminjanja že vnesenih vnosov zaradi zaščite podatkov pred ponarejanjem;
- oddaljeni dostop;
- prejemanje podatkov za generiranje računovodskih poročil;
- razpoložljivost informacij, ki bodo morda potrebne za specializirani pregled.
Glavni problem, ki omejuje vzdrževanje elektronskega zdravstvenega kartona, je pomanjkanje jasno razvitega mehanizma za omejevanje dostopa in prepovedi retroaktivnih sprememb evidenc ter pomanjkanje podrobnih informacij o vsakem zapisu (kdo ga je ustvaril in kdaj), šibka zaščita pred puščanjem.
Elektronska kartoteka pacientov v poliklinikah
Danes poznamo več modelov elektronskih zdravstvenih kartotek in številne programe, ki se uporabljajo v zdravstvenih ustanovah, vključno z javnimi bolnišnicami. Poliklinika je glavno mesto, kjer se ustvarjajo kartoni bolnikov. V nekaterih ustanovah se uporablja model elektronskega upravljanja z dokumenti z uporabo osebnih elektronskih digitalnih podpisov pacientov, običajno vgrajenih v medij (ključ USB, socialna kartica itd.). Prav tako lahko shranjuje podatke o zdravstvenem zavarovanju.
Drugi izvod elektronskega podpisa je shranjen v elektronski obliki. Ključi se pošljejo v šifrirani trezor ustanove. Vsi specialisti in negovalno osebje imajo svoj osebni ključ na otipljivem mediju, ki jim omogoča dostop do elektronske omare. Vsak vnos v bazo podatkov se zabeleži in samodejno se ustvari zapis o vseh epizodah dostopa. Po vsakem obisku pacienta se ustvari nova datoteka XML, ki je podpisana z zdravnikovim ključem in šifrirana z digitalnim podpisom pacienta. Ta dejanja potrjujejo identiteto specialista in pacienta, na koncu je naveden datum snemanja.
Če želite pridobiti oddaljeni dostop ali ustvariti varnostno kopijo elektronskega zdravstvenega kartona, morate zbirko podatkov zdravstvene ustanove sinhronizirati z zveznim strežnikom, ki zagotavlja tudi zaščito pred ponarejanjem in ponarejanjem podatkov za nazaj. Hkrati je nemogoče brati zapise na samem zveznem strežniku, saj so za to potrebni osebni ključi zdravnikov in bolnikov.
Če želi pacient iti v drugo zdravstveno ustanovo ali potrebuje hospitalizacijo, mora vzeti svoj ključ in ga dati v začasno hrambo osebja te bolnišnice. To bo omogočilo oddaljeni dostop do glavnega zemljevida in novih vnosov. Če želite to narediti, morate najprej zahtevati informacije od lokalnega strežnika. Če ni na voljo, se zahteva pošlje zveznim bazam podatkov. Če bolnik med hospitalizacijo nima veljavnega ključa, se zanj izdela začasni ključ, ki bo služil za vodenje zdravstvene kartoteke. Hkrati pa vsak danpodatki so sinhronizirani z zvezno informacijsko bazo.
Nevarnost uhajanja informacij
V vsakem primeru elektronskega zdravstvenega kartona so podatki za poročila ne le v samem zdravstvenem kartonu, temveč tudi v ločeni bazi podatkov zdravstvene ustanove. Del podatkov o obisku in terminih pacienta se samodejno prenese v obliki razosebljenih informacij, s katerimi lahko enostavno določimo število zasedenih in prostih postelj ter izračunamo odstotek obolevnosti. Nameščeni sprožilci zagotavljajo samodejno izpolnjevanje diagnostičnih polj in izdajo izpisa.
Poznavanje le splošnih določil elektronskega zdravstvenega kartona je enostavno sklepati, kako priročno ga je uporabljati. Lečeči zdravnik in kateri koli specialist ozkega profila, na katerega se pacient obrne zaradi svoje bolezni, bo imel dostop do celotne zdravstvene zgodovine in ne njenih posameznih fragmentov, izvlečkov. Pacient ima kadar koli pravico zahtevati predložitev teh ali onih informacij na papirju. Poleg tega je varnost sistema zagotovljena tudi, če se v programu pojavi kakšna napaka: v tem primeru se samodejno ustvarijo varnostne kopije gradiva. Zagotavlja tudi zaščito pred nezakonitim spreminjanjem zapisov in uhajanjem informacij.
Ob tem obstajajo slabosti v elektronskem zdravstvenem kartonu. V odredbi Rostekhregulirovanie z dne 27. decembra 2006 N 407-st., Ed. z dne 2009-01-06), ki je odobril GOST R 52636-2006, ni jasne omejitve števila možnihizpit pred sodno odločbo. Danes je v standardnih pogojih na podlagi elektronskega zdravstvenega kartona mogoče opraviti več pregledov, in če bo dostop omogočen vsem, ki to zahtevajo pred sodno odločbo, se bo povečalo tveganje uhajanja zaupnih informacij.
Ključne prednosti elektronskih zdravstvenih kartotek
Vnašanje podatkov v zvezi z rezultati preiskav in preiskav, ostale zdravstvene podatke izvajajo neposredno pri izdelavi zapisov zdravniki različnih specialnosti (terapevti, kirurgi, otorinolaringologi, oftalmologi, kardiologi, pulmologi, infektologi itd.). Moduli elektronske zdravstvene evidence so opremljeni z izpolnjenimi obrazci za vnos podatkov. Razvijajo se s sodelovanjem zdravnikov z uporabo sistemov, ki so bili v preteklih letih odpravljeni in se uporabljajo v zdravstvenih ustanovah v javnem in komercialnem sektorju.
Informacijski sistem predvideva uporabo orodij, zasnovanih za hitrejši vnos besedila. Kontekstualni imeniki so dodeljeni vnosnim poljem in dajejo najpogostejše fraze in terminologijo. Zahvaljujoč hierarhični strukturi referenčnih knjig je mogoče sestaviti dolge fraze. Namestitev standardnega modula elektronske zdravstvene zgodovine omogoča vključitev številnih imenikov hkrati, ki so na voljo za samododajanje, trenutni način iskanja pa vam omogoča hitro iskanje potrebnih izrazov v imeniku. Tako lahko na primer po zaslugi farmacevtskih knjig zdravnik predpiše zdravilo po pripravljeni predlogi, ki navaja samo posamezneparametri (odmerjanje, trajanje zdravljenja itd.).
Na podlagi splošnih določil je elektronski zdravstveni karton priročno sistematizirano orodje, ki vsakemu uporabniku omogoča hiter vnos podatkov o pacientu. Informacijski sistem zagotavlja maksimalno varnost dostopa do zdravstvenega kartona ob prisotnosti pravic dostopa in ključev v obliki elektronskega digitalnega podpisa. Najbolj priljubljena MIS "BARS Group" vam omogoča ogled evidenc pacientov in hitro iskanje potrebnih podatkov v katerem koli obsegu. Pri uporabi funkcije makro substitucije je možno kopirati podatke iz prejšnjih evidenc zdravstvenega kartona in olajšati vnos istovrstnih formalnih informacij (protokoli delovanja, dnevniki opazovanja, preventivni zdravstveni pregledi itd.).
Na podlagi elektronskega zdravstvenega kartona lahko uporabnik generira izjave, potrdila, jih natisne ali shrani kopije teh dokumentov, pa tudi vizualno pregleda podatke o pacientu, preteklih epizodah njegove bolezni, se seznani z strokovna mnenja o diagnozi, seznami receptov.
V elektronski obliki zdravstvene zgodovine je priročno ustvariti protokole za specialiste katerega koli profila. Zdravniki imajo možnost pripenjanja dokumentov in celo glasovnih sporočil na kartico. Oblika elektronskega zdravstvenega kartona omogoča prenos na kateri koli medij, ki ga je mogoče povezati z računalnikom ali drugimi napravami za ogled ali spreminjanje. V medicinskem informacijskem sistemu BARS je modul elektronske zdravstvene dokumentacije pacienta tesno povezan s sistemskimi moduli, kot so finančniračunovodski zavod, posteljni sklad, lekarna itd.
dokončanje
Elektronski zdravstveni karton že dolgo ni več veljal za nekaj čudnega in nenavadnega. Danes to informacijsko orodje uporablja večina zdravstvenih ustanov, številne zdravstvene ustanove se zanj zanimajo in se že pripravljajo na uvedbo tega sistema. Da bi elektronski zdravstveni karton postal nepogrešljiv element bolnišničnega dokumentotoka, mora uprava zavoda postavljati cilje po korakih in dosledno reševati vprašanja v zvezi z uporabo avtomatskega informacijskega bloka.
Regulativni pravni akt, ki določa pravila za vodenje elektronskega zdravstvenega zapisa, je ukaz Rostekhregulirovanie. Njena objava je omogočila znatno olajšanje dela osebja in avtomatizacijo postopka ter delno odpravo potrebe po neskončni dokumentaciji. Program pomaga zdravnikom ustvariti evidenco, analizirati anamnezo, pogoje zdravljenja in upoštevati druge informacije iz prejšnjih evidenc o diagnozah, predpisani terapiji, pritožbah, postopkih.
