Bilirubinska encefalopatija (imenovana tudi kernikterus) je stanje, za katerega je značilna odmrtje možganskih celic zaradi toksičnega učinka visoke koncentracije bilirubina (posredne frakcije) nanje. To stanje je najpogostejše pri novorojenčkih in zahteva takojšnje zdravljenje, sicer lahko povzroči invalidnost in celo smrt bolnika.
Etiologija bolezni
Možni vzroki bilirubinske encefalopatije pri novorojenčkih so naslednji:
- hemolitična bolezen (rezus ali skupinska nezdružljivost matere in otroka);
- materinska sladkorna bolezen;
- sepsa novorojenčka;
- travmatizacija otroka med porodom s tvorbo obsežnih hematomov;
- toksoplazmoza (intrauterina okužba);
- zlatenica pri nedonošenčkih.
Pod vplivom katerega koli od naštetih procesovposredni bilirubin (to je, da ga hepatociti ne predelujejo) se v velikih količinah sprosti v kri, kar povzroči nevrotoksični učinek na možgansko tkivo.
Patološke značilnosti
Površina možganov ima bledo rumen odtenek. Del pripravka razkrije značilno rumeno obarvanost možganskih struktur (možganov, hipokampusa, talamusa, trupa in drugih). Vendar pa so tudi nepobarvani predeli podvrženi patološkim spremembam.
Na prizadetih območjih zaradi odmiranja nevronov nastane glioza in pride do atrofije živčnega tkiva. Hkrati je patomorfološka slika podobna tisti pri hipoksičnih lezijah, kar pomeni, da lahko z visoko stopnjo verjetnosti domnevamo, da nevezani bilirubin, ki poškoduje celične membrane, povzroči moteno izrabo kisika v možganskih tkivih. Hipoksična poškodba vodi do še večjega povečanja občutljivosti nevronov na toksične učinke bilirubina.
To pomeni, da jedrska zlatenica (bilirubinska encefalopatija) ni le sprememba barve možganskih struktur pod vplivom bilirubina. Gre tudi za celo vrsto patološko specifičnih procesov, ki se pojavljajo na ravni celic.
Bilirubinska encefalopatija pri odraslih
Vzroki za poškodbe možganskih struktur zaradi bilirubina pri odraslih so v hudih dekompenziranih jetrnih patologijah (ciroza, hepatitis).
Bolezen pri odraslih se razvija postopoma in jo spremlja povečanje nevroloških simptomov. Ob tem pridejo v ospredje duševne motnjein motorična aktivnost, ki se kaže z nespečnostjo, kognitivnimi spremembami, zmanjšano aktivnostjo itd.
Klinične manifestacije
Najpogosteje se prvi znaki patologije pojavijo pri donošenih dojenčkih 2-5. dan, pri nedonošenčkih pa 7. dan. Toda prisotnost hiperbilirubinemije lahko vodi do razvoja bolezni v celotnem obdobju novorojenčka (do 28 dni).
Zgodnji simptomi takšne encefalopatije so nespecifični in lahko sovpadajo s simptomi hipoglikemije, sepse, intrakranialne krvavitve, hipoksije in drugih patoloških akutnih stanj novorojenčka.
Prvi znaki začetne poškodbe možganov so praviloma zmanjšanje sesalnega refleksa, zaspanost in izginotje Morovega refleksa. S poslabšanjem (napredovanjem) bolezni izginejo refleksi tetiv, moteno je dihanje, pojavi se opistotonus, velika fontanela je napeta, obrazne mišice in mišice okončin se krčevito trzajo, otrok prodorno kriči.
Potem se pojavijo konvulzije, ki jih spremlja oster izteg rok in obračanje rok, stisnjenih v pesti, navznoter.
Nadaljnje delovanje procesa pogosto vodi v smrt, sicer se otrokovo stanje izboljša in razvoj je normalen. Vendar pa se do leta ponovno pojavijo mišična togost, opistotonus in hiperkineza. Do drugega leta življenja konvulzije in opistotonus izginejo, vendar pa nehoteni neredni gibi v kombinaciji s hipotenzijo ali togostjo mišic vztrajajo in postanejo stabilni.
Pri treh letih dobi bilirubinska encefalopatija pri otrocih vztrajen in jasen značaj, ki se kaže z izgubo sluha na zvoke z visoko frekvenco, koreoatetozo, konvulzijami, dizartrijo, strabizmom, oligofrenijo, ekstrapiramidnimi motnjami. Včasih se pojavijo ataksija, hipotenzija in piramidne motnje.
Pri blagi bilirubinski encefalopatiji se lahko posledice kažejo kot izguba sluha, zmerne ali blage motnje motorične koordinacije, sindrom hiperaktivnosti v kombinaciji z motnjo pozornosti (minimalna možganska disfunkcija). Ti simptomi so lahko združeni ali prisotni ločeno. Vendar pa encefalopatija morda ne bo diagnosticirana do vstopa v šolo.
Uprizoritev procesa
Patologija ima štiri stopnje razvoja:
- Simptomi bilirubinske encefalopatije so nespecifični: pojavi se šibkost, bruhanje, monoton jok brez čustev. Mišični tonus in apetit se zmanjšata.
- Pojavijo se simptomi encefalopatije, otrokovi udi so pokrčeni, nemogoče jih je upogniti, brada je približana prsnemu košu, otrok nenaravno joka. V nekaterih primerih so možne hipertermija in epizode apneje.
- Pacientovo stanje (običajno 10-12 dni otrokovega življenja) se opazno izboljšuje, vendar ta pojav ni povezan z okrevanjem, nasprotno, proces napreduje. Mišična togost se umakne, krčev ni.
- Razvija se pri 2 mesecih otrokovega življenja. Simptomi so v porastu. Obstajajo podobni znaki kot pri cerebralni paralizi. Otrok močno zaostajapsihoemocionalni in telesni razvoj.
Diagnostični ukrepi
Hiperbilirubinemijo lahko štejemo za fiziološko le v primeru izključitve absolutno vseh patoloških dejavnikov njenega nastanka. Ob upoštevanju dejstva, da je hiperbilirubinemija najpogosteje posledica hemolitičnih ali fizioloških vzrokov, mora pregled bolnika vključevati naslednje preiskave:
krvni test (splošen) z obveznim izračunom števila retikulocitov in mikroskopom krvnega brisa;
- Coombsov test (posreden in neposredni);
- določanje skupine in Rh-pripadnosti krvi matere in otroka;
- določanje količine posrednega in neposrednega bilirubina;
Povečanje vsebnosti bilirubina v popkovnični krvi, prisotnost simptomov zlatenice v prvem dnevu življenja, če je raven nekonjugirane frakcije več kot 34 µmol/l, kažejo na prisotnost patološke zlatenice.
V nekaterih primerih se lahko za bilirubinsko encefalopatijo predpiše MRI, ultrazvok in CT.
Terapija stanja
Otroški kernikterus (ne glede na stopnjo) zdravi pediatrični nevrolog. Takšni otroci so praviloma hospitalizirani.
Zdravljenje bolezni pri odraslih se izvaja tudi v bolnišnici pod stalnim nadzorom zdravnika.
Zdravljenje bolezni je odprava vzrokov hiperbilirubinemije in vzpostavitev normalne koncentracije bilirubina v krvi. Uporablja se kot zdravljenjefototerapija.
Pod vplivom sevanja se strupeni indirektni bilirubin spremeni v poseben izomer, ki se zlahka izloči skozi ledvice in jetra in se ne veže na albumine v krvi. V primerih, ko se koncentracija bilirubina pod vplivom fototerapije ne zmanjša, je predpisana transfuzija plazme.
Če so bile prejšnje metode neučinkovite ali se simptomi hitro povečujejo, je bolniku predpisana neposredna transfuzija krvi.
Rabljena zdravila
Če iz nekega razloga neposredna transfuzija ni mogoča, se predpišejo zdravila, ki vplivajo na sintezo in transformacijo bilirubina ("protoporfirin").
Zaradi dejstva, da je kernikterus posledica toksičnih učinkov bilirubina na nevrone, se pri njegovem zdravljenju vedno uporabljajo nevroprotektorji.
Protikonvulzivno zdravljenje se izvaja, če je indicirano.
V primeru hemolitične bolezni z neposrednim pozitivnim Coombsovim testom so učinkovite intravenske infuzije imunoglobulina.
Pogostost pojavljanja, posledice in napovedi
Po obdukcijskih podatkih se kernikterus pojavi pri novorojenčkih v kateri koli gestacijski starosti, če ni ustreznega zdravljenja hemolitične bolezni in koncentracije bilirubina nad 25-30 mg.
Pojavnost bolezni pri nedonošenčkih s hiperbilirubinemijo se giblje od 2 do 16%. Natančnejših številk ni mogoče določiti zaradi široke palete simptomov bolezni.
Prisotnost izrazitega kompleksa nevroloških simptomov je neugoden prognostični znak. Tako smrtnost v tem primeru doseže 75%, 80% preživelih bolnikov pa ima dvostransko koreoatetozo, ki jo spremljajo nehotene mišične kontrakcije. Poleg tega so precej pogosti zapleti, kot so gluhost, duševna zaostalost in spastična tetraplegija.
Otroke z anamnezo hiperbilirubinemije je treba pregledati glede gluhosti.
Kljub izboljšani diagnozi se kernikterus še vedno pojavlja. Obstajajo informacije o njegovem pojavu v ozadju hiperbilirubinemije brez kakršnih koli razlogov. Zato strokovnjaki priporočajo obvezno spremljanje bilirubina na 1-2 dan življenja za vse novorojenčke, da bi identificirali bolnike z veliko verjetnostjo razvoja hude hiperbilirubinemije in posledično encefalopatije.
Preventivni ukrepi
Pomembno je preučiti koncentracijo bilirubina v primeru zlatenice prvi dan življenja in ob prisotnosti hiperbilirubinemije - za izključitev razvoja hemolitične bolezni.
Obvezno je spremljanje stanja otroka v 3 dneh po odpustu, še posebej za nedonošenčke (do 38 tednov), ki so bili odpuščeni iz porodnišnice pred 2 dnevom življenja.
Pogostnost opazovanja je določena glede na starost, pri kateri je bil otrok odpuščen, in prisotnost dejavnikov tveganja. Nekatere otroke opazujejo čez dan. Tveganja je mogoče predvideti z oceno ravniurno povečanje bilirubina.
