Poslabšanje vida pri hipertenziji je sekundarni pojav. Povezan je s spremembami v krvnih žilah. Stopnja poškodbe organov vida je lahko različna in se kaže v obliki edema bradavice vidnega živca, krvavitev, odvajanja, nekroze mrežnice in drugih degenerativnih procesov. Oči so skupaj z ledvicami, možgani in krvnimi žilami ciljni organi, ki jih hipertenzija najbolj prizadene.
Oči so ogledalo srčno-žilnih patologij
Po mnenju različnih strokovnjakov spremembo očesnega dneva pri hipertenziji opazimo pri 50-95% bolnikov. Periodični pregledi pri oftalmologu so ena od obveznih vrst diagnostičnih študij za takšne bolnike. Nadzor nad stanjem ciljnih organov se izvaja za naslednje namene:
- določanje prognoze arterijske hipertenzije (AH);
- obvladovanje poteka bolezni in poslabšanja vida;
- ocena učinkovitosti in varnostiterapevtske tehnike.
V sodobnih mednarodnih priporočilih za obravnavo bolnikov z arterijsko hipertenzijo se nenehno posodablja in razvija sistem meril, ki označujejo tveganje in stopnjo poškodb različnih organov pri hipertenziji. Spremembe očesnega fundusa pri hipertenziji so še posebej pomembne v začetnih fazah te bolezni, saj je poslabšanje pogosto asimptomatsko.
Oskrba s krvjo do vidnega živca znotraj orbite poteka skozi zadnje ciliarne arterije. Centralna vena mrežnice zagotavlja krvni obtok v mrežnici. Kršitev pretoka krvi pod vplivom škodljivih dejavnikov vodi do poslabšanja presnove v mrežnici in vidnem živcu.
Razvrstitev
Sprememba fundusa pri hipertenziji poteka skozi več stopenj (Keith-Wagnerjeva klasifikacija):
- Razpršeno ali segmentno, blago zoženje majhnih krvnih žil in arterij. Brez hipertenzije (visok krvni tlak).
- Močnejša vazokonstrikcija, premik ven mrežnice v njene globlje plasti, nastanek križanja z arterijami zaradi pritiska arterijskih sten.
- Poškodba mrežnice zaradi hudih žilnih motenj (njene edemi, majhne in velike krvavitve, pojav brezkrvnih žarišč, kot so "bombažni obliži"). Za splošno stanje bolnika je značilna motena srčna in ledvična aktivnost, visoka hipertenzija.
- Poslabšanje ali popolna izguba vida zaradi močnega zoženja arterij in arteriol, otekanje mrežnice in optičnega diskaživec (ON), pojav trdnih eksudatov okoli njega. Resno stanje bolnika.
Ta klasifikacija je bila prvič predlagana leta 1939 in je trenutno najpogostejša v medicinski praksi. Hkrati je bilo dokazano, da je stanje žil fundusa pri hipertenziji prognostični parameter smrtnega izida pri bolnikih s hipertenzijo. Pomanjkljivosti te razvrstitve vključujejo težave pri določanju začetne stopnje poškodbe mrežnice (retinopatija), pomanjkanje jasne povezave med stopnjami in resnostjo hipertenzije. Nekateri znaki se lahko razvijejo nedosledno, kar je povezano s posameznimi značilnostmi oskrbe s krvjo v organih vida.
Pojav retinopatije
Spremembe fundusa pod pritiskom so posledica naslednjih mehanizmov:
- Kratkotrajno zoženje majhnih krvnih žil v začetni fazi kot posledica sprožitve mehanizma samoregulacije krvnega pretoka. Povečanje hitrosti krvi zaradi povečanega tlaka. Sprememba žilnega upora kot posledica prilagodljive sposobnosti telesa, da vzdržuje stabilen pretok krvi.
- Zadebelitev notranje plasti arterij in ven zaradi kroničnega zvišanja žilnega tlaka, aktivne neoplazme gladkih mišičnih vlaken in uničenja fibrilarnega proteina. Generalizirano zoženje majhnih arterij.
- Z rastjo destruktivnih procesov velike molekule prodrejo iz krvnih žil v mrežnico, smrtcelice gladkega mišičnega tkiva in plast, ki obdaja arterije. Preskrba mrežnice s krvjo se znatno poslabša.
Diagnoza
Pregled fundusa za hipertenzijo se izvaja na dve glavni metodi:
- Oftalmoskopija - pregled z oftalmoskopom, ki je vključen v standardno diagnozo pri oftalmologu
- Fluoresceinska angiografija. Pred posegom se intravensko injicira posebna snov, natrijev fluorescein. Nato se med obsevanjem s svetlobnim virom posname serija fotografij, zaradi česar ta spojina začne oddajati elektromagnetne valove. Običajno barvilo ne prodre čez žilno steno. Če so napake, postanejo vidne na sliki. Trajanje postopka je približno pol ure.
Pri starejših ljudeh, starejših od 65 let, lahko hipertenzivni sindrom napačno diagnosticiramo, saj so krvavitve v mrežnici in uhajanje tekočine skozi krvne žile pogosto posledica drugih vzrokov. Po nekaterih podatkih je diagnoza hipertenzije na podlagi rezultatov oftalmološkega pregleda pravilna le pri 70 % bolnikov. V pozni fazi bolezni odsotnost specifičnih sprememb v žilah mrežnice opazimo le pri 5-10% bolnikov.
Diferencialna diagnoza med študijo fundusa pri hipertenziji se izvaja s patologijami, kot so:
- diabetes mellitus;
- posledice izpostavljenosti sevanju;
- obstrukcija lumena ven in karotidne arterije (očesni ishemični sindrom);
- bolezni vezivnega tkiva.
Ključni znak hipertenzivne retinopatije je sprememba krvnega tlaka.
Opis fundusa pri hipertenziji
V oftalmologiji obstajata 2 vrsti sprememb na očnem dnu – z retinopatijo in brez nje. V prvem primeru opazimo začetne preobrazbe žilne mreže, arterije imajo še vedno pravokotno pot, vendar se njihove stene že zgostijo in pritiskajo na vene, kar zmanjšuje njihov lumen. Pri dolgotrajnem stanju se pojavi retinopatija, ki je zapletena zaradi krvavitev in izločkov iz majhnih arterij.
Naslednji patološki procesi se pojavijo v očesnem fundusu s hipertenzijo:
- angiopatija;
- arterioskleroza;
- retino- in nevroretinopatija.
Bolniki z visokim krvnim tlakom lahko razvijejo infarkt mrežnice, ki vodi v trajno okvaro vida. Notranja površina očesa običajno izgleda takole:
Fotografija fundusa pri hipertenziji, odvisno od narave lezij, je predstavljena spodaj.
Spremembe krvnih žil
Na dnu očesa izstopata 2 žilni drevesi: arterijsko in vensko, za katere je značilno več parametrov:
- izraznost;
- razvejanje in njegove značilnosti;
- razmerje premerov (normalno arteriovensko-vensko razmerjeje 2:3; s hipertenzijo se zmanjša);
- zvitost vej;
- svetlobni refleks.
Pri hipertenziji arterije pogosto postanejo manj "svetle", vzorec krvnih žil postane slabši (isti pojav opazimo pri kratkovidnosti). To je posledica zmanjšanja intenzivnosti krvnega obtoka. Z naraščajočo starostjo je tudi arterijsko drevo zaradi zadebelitve žilne stene videti manj opazno. Žile pa pridobijo temnejšo barvo in se bolje vizualizirajo. Pri nekaterih bolnikih z dobro žilno elastičnostjo opazimo obilico tako v arterijskem kot v venskem drevesu.
Zoženje arterij med študijo fundusa pri hipertenziji, opaženo le pri polovici bolnikov. Lahko ima naslednje lastnosti:
- arterijska asimetrija v desnem in levem očesu;
- neenakomeren prečni prerez ene arterije v obliki verige vpetih in razširjenih odsekov;
- spremeni samo posamezne podružnice.
V začetnih fazah hipertenzije je to posledica neenakomernega krčenja krvnih žil na različnih predelih, v obdobju sklerotičnih sprememb, ko se funkcionalna tkiva nadomestijo z vezivnim tkivom, pa zaradi lokalne zadebeline stene posode. Dolgotrajna hipertenzija vodi v kronično hipoksijo mrežnice, motnje njenih funkcij, proteinsko distrofijo.
Vzajemno pozicioniranje
Eden od pogostih simptomov angiopatije je kršitev normalne razvejanosti in razporeditve krvnih žil v fundusu s hipertenzijo. Pri zdravi osebi so arterije razdeljene na dveenake veje, ki se razhajajo pod ostrim kotom. Pri bolnikih s hipertenzijo je ta kot povečan (znak »bikovih rogov«). To se zgodi zaradi povečanega utripa krvi. Povečanje kota razhajanja prispeva k upočasnitvi pretoka krvi na tem področju, kar vodi do naslednjih negativnih posledic:
- sklerotične spremembe;
- zamašitev krvnih žil;
- uničenje arterijske stene zaradi bočnega in vzdolžnega raztezanja.
Eden najpomembnejših in najpogostejših diagnostičnih znakov motenj fundusa pri hipertenziji je križanje arterij in ven, imenovano Gunn-Salusov simptom. Vendar je ta pojav značilen tudi za arteriosklerozo brez hipertenzije.
V tem primeru so venske krvne žile stisnjene. Ta pojav se razvije v 3 stopnjah:
- zožitev premera vene pod arterijo;
- stiskanje posode in njen premik globoko v mrežnico;
- polna venska kompresija, brez vizualizacije krvne žile.
retinalna arterioskleroza
Značilni simptomi lezij mrežnice pri hipertenziji, povezani z arteriosklerozo mrežnice, so naslednji:
- Videz svetlih črt, ki tečejo vzdolž žil (v oftalmologiji se imenujejo "primeri"). Ta pojav je povezan z odebelitvijo žilne stene in poslabšanjem njene prosojnosti.
- Širok in manj svetel refleks na arterijskih žilah.
- Sindrom "bakrene žice" (rumen odtenek, zaznan predvsem na velikih vejah) in "srebrna žica" (svetlo bel sijaj, ki se najpogosteje pojavlja na majhnih arterijah, katerih premer ne presega 50 mikronov).
Pojav svetlobnega refleksa vzdolž žil pojasnjujejo sklerotične spremembe v njih, impregnacija njihovih sten z eksudatom, pa tudi usedline maščobam podobnih snovi. Plovila hkrati postanejo bleda in se zdijo prazna.
Krvavitve
Krvavitve v očesnem dnu s hipertenzijo se pojavijo zaradi naslednjih razlogov:
- uhajanje krvnih celic skozi polomljeno žilno pregrado;
- pretrganje anevrizme (mesta, kjer se stena arterije razteza in izboči) zaradi visokega krvnega tlaka;
- mikrotromboza.
Najpogosteje se pojavijo v bližini optičnega diska v obliki radialno usmerjenih potez, "ognjenih jezikov" in črt. V osrednjem predelu mrežnice se krvavitve nahajajo tudi radialno na obrobju. Manj pogosto se v plasti živčnih vlaken oblikujejo krvavitve v obliki madežev.
izcetki
Drugi znak negativnih sprememb očesnega fundusa pri hipertenziji so izločki sivo-bele barve, mehke, ohlapne konsistence, ki spominjajo na vato. Hitro se razvijajo več dni, vendar se med seboj ne zlijejo. V svojem jedru te tvorbe predstavljajo infarkt plastiživčnih vlaken, ki so posledica poslabšanja pretoka krvi v krvnih žilah. Obstaja kršitev povezave med telesom nevrona in njegovim koncem. Živčna vlakna nabreknejo in nato propadejo. Ti nekrotični procesi so značilni tudi za druge patologije:
- diabetična retinopatija;
- blokada lumena osrednje retinalne vene s trombom;
- kongestivni ONH ali otekanje očesnega diska, če ni vnetja, ki je posledica upočasnitve pretoka tekočine iz zrkla v možgane (to stanje se lahko pojavi, ko se spremeni intrakranialni tlak).
Struktura trdnih eksudatov v mrežnici vključuje maščobe, beljakovine z visoko molekulsko maso, ostanke celic in makrofage. Te formacije so lahko različnih oblik in velikosti. Njihov videz je povezan s prodiranjem krvne plazme skozi stene majhnih krvnih žil in degeneracijo okoliških tkiv. Eksudati se lahko spontano odpravijo v nekaj mesecih, če pride do trenda izboljšanja.
Tvorba edema
Pojav edema mrežnice in optičnega diska v očesnem dnu s hipertenzijo kaže na maligni potek hipertenzije. Kopičenje edematozne tekočine zaradi oslabljene oskrbe s krvjo vodi do povečanja vsebnosti beljakovin. Zaradi tega mrežnica postane neprozorna.
Edem vidnega živca je lahko v različnih oblikah - od blagih do razvoja kongestivnega ONH sindroma s krvavitvami, eksudati v osrednjem območju mrežnice inžarišča lokalnega infarkta.
Zgoraj opisani znaki angiopatije, edemi, krvavitve in eksudati so tipična slika hipertenzivne nevroretinopatije (nevnetnih lezij mrežnice in vidnega živca). V pozni fazi opazimo nepopravljivo uničenje steklastega telesa.
Vizualne funkcije
Eden prvih subjektivnih znakov pri hipertenziji je motena prilagoditev vida v temi. V bolj redkih primerih lahko bolnik opazi, da se je ostrina vida poslabšala. To je posledica krvavitev in oteklin v osrednjem delu mrežnice. Instrumentalne raziskave kažejo tudi naslednje spremembe, ki se pojavijo na očesnem fundusu pri hipertenziji:
- zoženje vidnih polj;
- premik črt, ki ustrezajo področjem mrežnice z enako občutljivostjo na svetlobo;
- razširitev "slepe pege", predela mrežnice, neobčutljivega na svetlobne žarke (izstopna točka vidnega živca);
- skotomi - predeli vidnega polja, kjer je oslabljeno ali v celoti odsotno.
Zmanjšanje ostrine vida pri retinopatiji v prvi in drugi fazi je običajno nepomembno. V zadnjih fazah je bolj izrazit zaradi edema mrežnice in njenega odvajanja. Nevarnost očesnih bolezni kot zapletov hipertenzije je v tem, da ko postanejo negativni procesi za bolnika opazni, je kirurška korekcija vida pogosto neučinkovita.
preprečevanje
Preprečevanje in glavne usmeritve očesnega zdravljenja pri hipertenziji so povezane z zdravljenjem osnovne bolezni. Korekcija tlakacelo v naprednih fazah lahko izboljša ostrino vida (najpogosteje s preostalo izgubo vida).
Obstajata 2 vrsti preprečevanja:
- Primarno. Namenjeno je zdravim osebam, ki so ogrožene za nastanek hipertenzije (dedna nagnjenost, sedeči način življenja, pogoste telesne in čustvene preobremenjenosti, pitje in kajenje, bolezni ledvic, debelost, ženske po menopavzi). Če je prisoten vsaj eden od dejavnikov tveganja, tudi če tlak ne presega normalnih vrednosti, je priporočljivo začeti s spodaj navedenimi preventivnimi ukrepi.
- Sekundarni - vzdrževanje optimalne ravni krvnega tlaka z zdravili, ki jih predpiše zdravnik, in sprememba življenjskega sloga, kot priporoča primarna preventiva. Sekundarna preventiva se izvaja pri tistih ljudeh, ki so že imeli diagnozo hipertenzije.
Preventivni paket ukrepov vključuje naslednja priporočila:
- zmanjšajte sol (ne več kot 1 čajna žlička na dan), alkohol (ne več kot 20 g oziroma 30 g za ženske in moške);
- nadzor telesne teže in po potrebi njeno prilagajanje (razmerje med višino v cm in težo v kg naj bo v območju 18-25);
- izvajati zmerno vzdržljivostno vadbo (hoja, plavanje, tek, kolesarjenje), povečati njihovo intenzivnost na 3-5 vadb na teden;
- uživanje naravne hrane brez konzervansov, povečanje količine sadja in zelenjave v prehraniprehrana, zmanjšanje maščob živalskega izvora, škrobna živila in sladkarije (saj prispevajo k debelosti);
- povečanje odpornosti na stres s psihološkim treningom, športom, hobiji, komunikacijo s hišnimi ljubljenčki;
- opustitev slabih navad.
Ker so negativne spremembe očesnega fundusa med hipertenzijo v začetnih fazah asimptomatične, je treba opraviti redne preglede pri oftalmologu (1-2 krat letno).
