Fokalna segmentalna glomeruloskleroza (FSGS) je vodilni vzrok ledvične bolezni po vsem svetu. Domnevna etiologija primarnega FSGS je plazemski faktor z reaktivnostjo na imunosupresivno terapijo in tveganjem ponovitve po presaditvi ledvice. Prilagodljivi FSGS je povezan s prekomerno obremenitvijo nefrona zaradi povečane telesne velikosti, zmanjšane zmogljivosti nefrona ali osamljene glomerularne hiperfiltracije, povezane z nekaterimi boleznimi.
Uvod
Žariščna segmentna glomeruloskleroza je vodilni vzrok glomerularne odpovedi ledvic. Sklicuje se na histološko sliko, ki označuje 6 možnih osnovnih etiologij, ki delijo skupno temo kontuzije in izčrpanosti podocitov.
Diagnoza žariščne segmentne glomeruloskleroze temelji na integraciji klinične anamneze(družinske bolezni, zgodovina rojstva, največja in telesna teža, uporaba drog), laboratorijski klinični izvidi (serumski albumin, beljakovine v urinu in virusne serologije) in ledvična histopatologija. Proteinurija je lahko v nefrotičnem ali subnefrotskem območju. Odprava drugih sistemskih bolezni ali primarnih ledvičnih patologij, ki lahko povzročijo podobno predstavitev, je ključnega pomena.
Epidemiologija in globalno breme
Prevalenca žariščne segmentne glomeruloskleroze v primerjavi z drugimi diagnozami podobnih bolezni narašča po vsem svetu. Vendar pa je absolutno incidenco in razširjenost težko ugotoviti glede na velike globalne razlike v indikacijah, razpoložljivosti in patološki podpori za ledvično biopsijo.
Opravljen je bil pregled objavljene literature po svetu, ki kaže, da so letne stopnje incidence med 0,2 in 1,8 na 100.000 prebivalcev na leto. Mediana incidence je bila 2,7 bolnikov na milijon. Obstaja velika rasna in etnična nagnjenost. Poleg tega so simptomi odpovedi ledvic pri ženskah manj izraziti kot pri moških.
Tipologija
Klasifikacija fokalne segmentne glomeruloskleroze je večplastna. Vključuje patofiziološke, histološke in genetske vidike. Sprva je bil FSGS razdeljen na primarne (idiopatske) in sekundarne oblike. Slednje vključujejo družino (genetsko), z virusi povezane, z drogamiinducirane oblike.
Klinične smernice za fokalno segmentno glomerulosklerozo se lahko nanašajo na histološko varianto, predvsem na glukokortikoidno reaktivnost lezije konice in agresivno, neizprosno naravo propadajočih variant.
6 kliničnih oblik
Združevanje genetske občutljivosti, patofizioloških dejavnikov, klinične anamneze in odziva na terapijo je smiselno razvrstiti FSGS v šest kliničnih oblik. Vključujejo:
- primarni;
- prilagodljivo;
- zelo genetsko;
- virusno posredovano;
- povezano z drogami;
- povezano z APOL1.
Histopatologija bolezni
Minimalni simptomi glomerulonefritisa pri odraslih se kažejo v odsotnosti tubulointersitalnih brazgotin. Lezija konice je žariščna adhezija glomerularnega fascikula na Bowmanovo kapsulo v bližini vzleta proksimalne tubule.
Najbolj tipična varianta je sesutje. Konkreten primer je mogoče oceniti pri postavitvi endotelijskih tubulo-retikularnih vključkov, opaženih pri ultrastrukturni analizi. Opazimo jih lahko pri visokih stanjih interferonov, vključno z virusno okužbo. Minimalne spremembe bolezni in prizadetost konice so najbolj odzivne in najmanj progresivne ter kolapsirajoče glomerulopatije, ki so odporne na terapijo in hitro napredujejo.
Znaki, ki kažejo na bolezen
Znaki in simptomiglomerulonefritis pri odraslih je odvisen od prisotnosti akutne ali kronične oblike. Vključujejo:
- Rožnat ali rjavo obarvan urin zaradi povečanega števila rdečih krvnih celic (hematurija).
- Penast urin zaradi presežka beljakovin (proteinurija).
- Visok krvni tlak (hipertenzija).
- Zadrževanje tekočine (edem). Pojavi se na obrazu, rokah, nogah in trebuhu.
Ločeni simptomi odpovedi ledvic pri ženskah:
- Zmanjšano izločanje urina.
- Zadrževanje tekočine, ki povzroča otekanje nog.
- Zasoplost.
- utrujenost.
- Zmeden um.
- slabost.
- šibkost.
- Nepravilen srčni utrip.
- Bolečina v predelu ledvic.
- Osodba ali koma v hudih primerih.
Najzanesljivejši način za odkrivanje FSGS
Prva stvar je preiskava urina za ledvice. Vključuje dva testa:
- Razmerje med albuminom in kreatininom. Preveč albumina v urinu je zgodnji znak okvare ledvic. Trije pozitivni rezultati v treh mesecih ali več so znak bolezni.
- Hitrost globalne filtracije. Kri se testira na odpadni produkt, imenovan kreatinin. Prihaja iz mišičnega tkiva. Ko so ledvice poškodovane, se pojavijo težave pri odstranjevanju kreatinina iz krvi. Rezultat testa se uporabi v matematični formuli s starostjo, raso in spolom, da se ugotovi hitrost glomerularne filtracije.
Glavni razlogi
Stanja, ki lahko povzročijo vnetjeledvični glomeruli so:
- Nalezljive bolezni. Glomerulonefritis se lahko razvije 7-14 dni po okužbah kože (impetigo) ali streptokoknih okužbah žrela. Za boj proti njim je telo prisiljeno proizvesti številna dodatna protitelesa, ki se lahko sčasoma naselijo v glomerulih in povzročijo vnetje.
- Bakterijski endokarditis. Bakterije se lahko širijo skozi krvni obtok in se naselijo v srcu, kar povzroči okužbo ene ali več srčnih zaklopk. Bakterijski endokarditis je povezan z glomerularno boleznijo, vendar je razmerje med obema nejasno.
- Virusna okužba. Virus človeške imunske pomanjkljivosti (HIV), hepatitis B in C lahko povzročijo bolezen.
- Lupus. Lahko vpliva na številne organe in dele telesa, vključno s krvnimi celicami, kožo, ledvicami, srcem, sklepi in pljuči.
- Goodpasturejev sindrom. To je redka pljučna bolezen, ki posnema pljučnico. Lahko povzroči glomerulonefritis in krvavitev v pljučih.
- Nefropatija. Ta primarna glomerularna bolezen je posledica odlaganja imunoglobulina v glomerulih. Lahko napreduje leta brez opaznih simptomov.
Dodatni razlogi
Dodatni vzroki bolezni vključujejo:
- Poliarteritis. Ta oblika vaskulitisa prizadene majhne do srednje velike krvne žile. Znana kot Wegenerjeva granulomatoza.
- Visok krvni tlak. Delovanje ledvic je zmanjšano. Slabše predelujejo natrij.
- Fokalna segmentna glomeruloskleroza. Zanj je značilno difuzno brazgotinjenje nekaterih glomerulov. To stanje je lahko posledica druge bolezni ali pa se pojavi iz neznanega razloga.
- Diabetična ledvična bolezen (diabetična nefropatija).
- Alportov sindrom. dedna oblika. Lahko tudi poslabša sluh ali vid.
- Mnogi mielom, pljučni rak in kronična limfocitna levkemija.
Mehanizem bolezni
Fokalna segmentna glomeruloskleroza je raznolik sindrom, ki se pojavi po poškodbi podocitov iz različnih razlogov. Viri škode so različni:
- krožni dejavniki;
- genetske anomalije;
- virusna okužba;
- zdravljenje z drogami.
Večinoma je interakcija med temi gonilniki nejasna in zapletena. Na primer, prilagodljivi FSGS vključuje tako stres podocitov (neusklajenost med obremenitvijo glomerul in zmogljivostjo glomerul) kot genetsko občutljivost.
Poškodba podocitov zaradi katere koli oblike FSGS (ali zaradi drugih glomerularnih bolezni) sproži proces, ki vodi do akutnega nefritičnega sindroma. Prišlo je do progresivne izgube poškodovanih podocitov v sečni prostor. Za izravnavo pomanjkanja te celice kompenzirajo s hipertrofijo tako, da prekrijejo površine glomerularnih kapilar.
Pri prilagodljivem FSGS se glomerularna hipertrofija pojavi zgodaj v procesu bolezni. Pri drugih oblikah se glomerularna hipertrofija pojavi s progresivno izgubo nefrona. To vodi do povečanega pritiskain tokovi v preostalih glomerulih patenta.
Naslednji razdelki obravnavajo patološke mehanizme, zdravljenje in zdravljenje žariščne segmentne glomeruloskleroze.
Primarni FSGS
Vključuje genetski, virusni in z drogami povezan FSGS. Mehanizem poškodbe podocitov vključuje faktor v obtoku, morda citokin, zaradi katerega so določeni bolniki občutljivi. To je najpogostejša oblika pri najstnikih in mladih odraslih. Običajno je povezan z nefrotsko serijo proteinurije (včasih masivno), zmanjšano koncentracijo albuminov v plazmi in hiperlipidemijo.
Trenutno se primarni FSGS zdravi z imunosupresivnimi sredstvi. To so glukokortikoidi in zaviralci kalcinevrina, ki neposredno modulirajo fenotip podocitov. Ponavljajoči se FSGS ostaja klinični problem. Samo ena od 77 začetnih biopsij ledvic pri bolnikih, ki so pozneje imeli relaps, je pokazala perihilarno varianto. Terapija z izmenjavo plazme lahko povzroči začasno remisijo.
Adaptive FSGS
Pojavi se po obdobju glomerularne hiperfiltracije na ravni nefrona in postpatofiziološke hipertenzije. Pogoji, ki so povezani z njegovim razvojem, vključujejo:
- prirojena cianotična srčna bolezen;
- anemija srpastih celic;
- debelost;
- zloraba androgenov;
- apneja v spanju;
- prehrana z visoko vsebnostjo beljakovin.
Trajanje glomerule enega nefronahiperfiltracijo običajno merimo desetletja pred napredovanjem glomeruloskleroze. Adaptivni FSGS vodi do progresivnih ciklov glomerularne hipertrofije, stresa in izčrpanosti ter prekomernega odlaganja zunajceličnega matriksa v glomerulu. Značilnosti ledvične biopsije, ki podpirajo diagnozo, vključujejo velike glomerule, prevlado perigilarnih brazgotin, ki kažejo sklerotične spremembe. Klinične značilnosti vključujejo normalen serumski albumin, ki je redek pri primarni FSGS.
Genetski FSGS
Ima dve obliki. Nekateri bolniki z določeno genetsko nagnjenostjo bodo razvili bolezen, drugi pa ne. Število genov, povezanih s FSGS, se vsako leto povečuje, v veliki meri zaradi širjenja sekvenciranja celotnega eksoma. Do danes je bilo identificiranih najmanj 38.
Nekateri geni so povezani s sindromom, ki vključuje zunajledvične manifestacije. To lahko zagotovi klinični namig, da ima bolnik mutacijo določenega gena. Druge so povezane z značilnimi spremembami morfologije bazalne membrane ali mitohondrijske morfologije.
Če družina predhodno ni bila genetsko testirana, je najučinkovitejši pristop uporaba panelov, osredotočenih na zgodnji FSGS (dojenčki in otroštvo). Viri genetskih testov po vsem svetu so na voljo pri Nacionalnem centru za biotehnološke informacije in Nacionalnem inštitutu za zdravje.
