Krvavitev iz razširjenih žil požiralnika je nevaren zaplet, ki se lahko razvije pri številnih boleznih jeter in zgornjega prebavnega trakta. Za to patologijo je značilna obilna krvavitev v lumen notranjih organov. To stanje se praviloma razvije hitro in se zelo slabo odziva na konzervativno terapijo. Da bi preprečili razvoj te patologije, je izredno pomembno ugotoviti, kaj jo povzroča, kakšne simptome se kaže in kako pomagati bolniku s krvavitvijo iz krčnih žil požiralnika.
Opis bolezni
Med zapleti sindroma portalne hipertenzije se najpogosteje diagnosticira krvavitev iz razširjenih ven požiralnika. Po ICD-10 (koda (I85.0)) ta patologija spada v kategorijo bolezni cirkulacijskega sistema.
Ko že govorimo o mehanizmu razvoja krvavitve, je treba najprej omeniti oster skokpritisk v portalni veni ali motnje krvavitve. Včasih se krvavitev iz razširjenih ven požiralnika (v ICD-10 bolezen uvršča v pododdelek "Bolezni ven, bezgavk in bezgavk, ki niso uvrščene drugje") šteje za prvo klinično manifestacijo portalne hipertenzije. Krvavitev se pogosto razvije v otroštvu pri bolnikih, ki so bili že operirani zaradi povečanih krvnih žil v požiralniku.
Razlog za razvoj
Patologija je lahko posledica številnih bolezni prebavnega sistema, od bolezni, ki neposredno prizadenejo požiralnik in prebavila, do težav z jetri. Mimogrede, motnje v delovanju žleze, ki jih povzroča virusna ali toksična poškodba, so najpogostejši vzrok za krvavitev iz razširjenih žil požiralnika. Za cirozo in druge kronične patologije jeter je značilna portalna zastoj krvi in krčne žile. Naravna posledica napredovanja takšnih bolezni je razširitev površinskega venskega pleksusa v spodnjem delu požiralnika. Ker so krvne žile lokalizirane zelo blizu sluznice, neposredno pod njo, se zlahka poškodujejo in postanejo vir intenzivne krvavitve. V nekaterih primerih je edini način za zaustavitev krvavitve z operacijo.
Med lokalnimi dejavniki, ki izzovejo razvoj tega zapleta, velja omeniti celo na videz nepomembne epizodepoškodba sluznice požiralnika. Ti vključujejo:
- refluksni ezofagitis;
- Barrettov požiralnik;
- maligni tumorji (zlasti pogosto ploščatocelični karcinom ali adenokarcinom).
Poleg teh razlogov se lahko krvavitev pojavi kot posledica poškodbe površine sten požiralnika s tujkom, pa tudi opeklin sluznice ali izpostavljenosti strupenim snovem. Divertikulum požiralnika in zadavljena diafragmatična kila včasih postaneta verjetna dejavnika za nastanek krvavitve.
V ločeno kategorijo vzrokov za krvavitev iz krčnih žil požiralnika so zdravniške napake. Poškodbe tega dela gastrointestinalnega trakta nastanejo med neprevidnimi diagnostičnimi in kirurškimi posegi.
Glavni znaki kronične krvavitve
Tveganje za krvavitev je relativno nizko, zato je ta patologija izjemno redka. Hkrati pa krvavitev iz razširjenih žil požiralnika ne smemo zamenjevati s kroničnimi krvavitvami, ki nastanejo zaradi manjše poškodbe sluznice. Takšna krvavitev je ponavljajoče se trajne narave in se kaže v tako imenovanem anemičnem sindromu, za katerega je značilno:
- hitra fizična in duševna utrujenost;
- bledica kože in sluznic;
- napadi glavobola;
- vrtoglavica.
Ti in drugi simptomi anemije bi morali biti osnova za izvedbo kliničnega krvnega testa glede na rezultateki bo vsak specialist razkril znižane ravni rdečih krvnih celic in hemoglobina. Ti bodo razlog za temeljitejšo diagnozo. Redko lahko krvavitev povzroči smrčanje med nosečnostjo.
Simptomi akutne krvavitve
Vrste krvavitev iz razširjenih ven požiralnika v ICD-10 niso razdeljene na kronične in akutne. Poleg tega je slednji intenziven, zanj je značilen ločen kompleks simptomov. Glavni simptom akutne krvavitve iz razširjenih žil požiralnika je hematemeza. Mase, ki izbruhnejo iz ustne votline, so svetlo rdeče barve brez krvnih strdkov, kar kaže na obsežno krvavitev zaradi poškodbe ali perforacije sten organa.
Za primerjavo, pri kroničnih krvavitvah iz krčnih žil požiralnika majhnega volumna barva in konsistenca bruhanja spominja na kavno usedlino zaradi pretvorbe hemoglobina pod vplivom klorovodikove kisline. V tem primeru bruhanje dobi češnjev odtenek, v njih opazimo strdke.
Drug pogost simptom so spremembe v blatu. S stalnim vstopom krvi v črevesje se iztrebki spremenijo v meleno, zato iztrebki spominjajo na črno, poltekočo maso, podobno katranu. Takega stola opazimo ne takoj po krvavitvi, ampak nekaj časa po razpoku žil, kar je razloženo z ustreznim časovnim obdobjem za prehod krvi skozi prebavila v anus. V večini primerov za akutno krvaviteviz krčnih žil požiralnika (po ICD-10 kodo I85.0) se pri bolnikih pojavijo bolečine v spodnjem delu torakalnega ali zgornjega epigastričnega dela trebuha.
Pregled bolnikov s sumom na krvavitev
Če ima bolnik v anamnezi bolezni, ki lahko izzovejo krvavitev iz žil požiralnika (ciroza jeter, bolezni prebavil, hepatitis, gastroezofagealna refluksna bolezen, razjeda), naj se zdravnik podrobno pozanima o izvoru tega zaplet pri bolniku ali njegovih sorodnikih, pogojuje pojav simptomov, značilnih za patologijo, ne glede na to, ali so bili pred njimi dvigovanje uteži, uporaba zdravil.
Informativen in najlažji način za potrditev kronične krvavitve je klasična preiskava krvi, s katero lahko določimo znižano raven hemoglobina v krvi in manjkajoče rdeče krvne celice. Poleg tega se bolniku v primeru težav pri postavljanju diagnoze priporoča študij iztrebkov na okultno kri, še posebej, če se bolnik pritožuje zaradi posebnih sprememb v blatu.
Endoskopija lumena požiralnika je sposobna narediti konec in z absolutno natančnostjo določiti diagnozo. Ta diagnostični postopek omogoča vizualno odkrivanje dejstva krvavitve v požiralniku, določitev vira krvnega pretoka in izgradnjo nadaljnjih taktik zdravljenja. Izbira terapevtske tehnike bo v veliki meri odvisna od volumna in narave lezije, obilice izgube krvi, sajGovorimo o nujnem in življenjsko ogroženem stanju bolnika. Pri krvavitvah iz razširjenih ven požiralnika zdravljenja ne smemo odlašati.
konzervativna terapija
V nezapletenih primerih so neradikalna zdravljenja zelo učinkovita. Pri postavitvi diagnoze se opravi transfuzija sveže citrirane krvi, kompatibilne po skupini in Rh-pripadnosti. Infuzija se izvaja skozi subklavijsko veno. Volumen injicirane krvi določajo splošno počutje bolnika, raven hemoglobina in eritrocitov ter kazalniki hematokrita in krvnega tlaka. Najmanjša količina krvi za transfuzijo je 200-250 ml, v primeru hude krvavitve iz krčnih žil požiralnika, ki se ne ustavi, lahko bolnik v prvem dnevu prejme več kot 1,5 litra krvi. Poleg tega se nujno injicira plazma, Vikasol, Pituitrin. Poleg tega lahko predpišejo zdravila, ki vsebujejo aminokaprojsko kislino, namestijo hemostatsko gobico.
Uživanje peroralno med zdravljenjem je nesprejemljivo. Dokler se krvavitev ne ustavi, se bolniku predpišejo posebna zdravila za parenteralno dajanje. Poleg tega je pomembno napolniti ravnovesje tekočine, elektrolitov, soli in vitaminov v njegovem telesu. Infuzijo zdravil izvajamo počasi, ker se zaradi močne preobremenitve žilne postelje lahko razvije ponovna krvavitev. Da bi preprečili hipertermični sindrom, se terapevtske raztopine ohladijo na temperaturo 32-33 °C in na epigastrični predel položimo ledeni obkladek.
Nadaljnje zdravljenje
Krvavitev iz krčnih žil požiralnika zahteva imenovanje antibakterijskih zdravil in drugih zdravil, ki bodo pomagala pri obvladovanju splošne zastrupitve telesa. Pri hudi anemiji, ki ogroža razvoj hipoksije, se bolniku namestijo nosni katetri za dovajanje vlažnega kisika.
V primeru zapletene neozdravljive krvavitve so v terapevtski program vključeni steroidni pripravki (deksametazon, prednizolon). Če se v ledvicah razvije portalna hipertenzija, se za razvoj insuficience predpiše raztopina "glutaminske kisline" v enoodstotni koncentraciji.
Če je bila terapija izvedena pravočasno, se bo bolnikovo stanje začelo postopoma izboljševati po 6-8 urah: stabilizacija pulza, opazimo krvni tlak, izginejo bolečine v prsnici in zgornjem delu trebuha. Kljub ustavitvi krvavitve iz razširjenih žil požiralnika je nemogoče zavrniti nadaljnje zdravljenje. Kapljični sistem se odstrani šele 24-36 ur po zadnjem napadu hematemeze.
Pacient ne preneha s transfuzijo krvi in vitaminov, dokler se raven hemoglobina ne stabilizira. Potek antibakterijskih zdravil se zaključi 7-10 dan, še prej prenehajo jemati hormonska zdravila. Takoj, ko se bolnikovo splošno stanje normalizira, so mu predpisani ponovni krvni testi za biokemične parametre, splenoportografijo in tonometrijo. Glede na rezultate diagnoze v dinamiki okrevanja je sprejetodločitev o izbiri nadaljnjega načina zdravljenja.
Dieta
Prvi teden od trenutka, ko je bolniku dovoljeno jesti hrano peroralno, se lahko bolnik hrani samo s tekočo hrano. V zgodnjih dneh lahko pijete hladen kefir ali mleko. Pri uvajanju novih živil v svojo prehrano morate biti zelo previdni. Šele četrti dan so dovoljeni tekoči pire krompir, zdrob, piščančja juha.
Od osmega dne se je prehrana bistveno razširila, zdaj lahko na bolnikovem jedilniku so sesekljano kuhano ali parjeno pusto meso, riževa ali ajdova kaša, dušena zelenjava.
kirurgija
Hkrati s konzervativnim zdravljenjem se zdravnik pogosto odloči za mehansko zaustavitev krvavitve, kar dosežemo z vstavitvijo Blackmore obstruktivne sonde v požiralnik. Medtem ko je naprava v požiralniku, se bolniku predpišejo pomirjevala in zdravila proti bolečinam. Če se krvavitev med sondiranjem ni ustavila, se postavlja vprašanje nujnega kirurškega posega.
Izbira metode posega je odvisna od bolnikovega splošnega počutja, pa tudi od tega, ali je bila oseba že operirana zaradi portalne hipertenzije. Pri bolnikih, ki so imeli predhodno splenektomijo z ustvarjanjem organskih anastomoz, se operacija zmanjša na ligacijo krčnih žil ali kardialnega dela želodca. Cilj operacije je zmanjšati tlak v portalni veni z zmanjšanjem pretoka krvi vrazširjene žile požiralnika.
Tehnika ligacije požiralne vene
Ta metoda se uporablja ne samo za odpravo krvavitve, ampak tudi za preprečevanje v prihodnosti. Pacient zavzame položaj na desni strani za torakotomijo v levem sedmem medrebrnem prostoru. Manipulacija se izvaja pod splošno anestezijo. Pri odpiranju plevralne votline se pljuča pomaknejo navzgor, nato se odpre mediastinalna plevra in odstrani požiralnik v spodnjem segmentu za 6-8 cm in pod njo položimo gumijasta držala.
Naslednji korak med operacijo je vzdolžna ezofagotomija v območju 5-6 cm V lumnu organa in submukozni plasti so jasno vidni veliki vozli žil. Nanje se v šahovskem vzorcu namesti zvijni šiv, rana požiralnika pa se po plasteh zapre z dvovrstnimi šivi. Kirurg zašije tudi mediastinalno plevro, nato se s pomočjo naprave razširi pljuča in zašije rana prsnega koša.
Ta operacija ima veliko pomanjkljivosti, saj v času šivanja vozlov krčnih žil obstaja veliko tveganje za predrtje žile in razvoj hude krvavitve. Poleg tega je sam proces ezofagektomije pogosto zapleten zaradi okužbe mediastinuma, razvoja gnojnega plevritisa ali mediastenitisa.
Preprečevanje ponovitve
Da bi preprečili ponavljajoče se epizode krvavitve požiralnika in zmanjšali pretok krvi v spremenjene vene, se izvede Tannerjeva operacija. Preprečevanje krvavitev iz krčnih žil požiralnikasestoji iz utripanja ven prekrdialne regije brez odpiranja želodčnega lumna. Takšna manipulacija pozitivno vpliva na izid operacije, kar je še posebej pomembno tako pri kompleksnih neprekinjenih kot pri kroničnih krvavitvah.
