Subarahnoidna krvavitev je stanje, ki ga povzroči možganska krvavitev, ko se kri začne kopičiti v subarahnoidnih prostorih možganske ovojnice. Za to patologijo so značilne intenzivne in ostre bolečine v glavi, kratkotrajna izguba zavesti, njena zmedenost, ki se lahko kombinira s hipertermijo in kompleksom meningealnih simptomov. Diagnoza subarahnoidne krvavitve v skladu s podatki CT in angiografije možganov. Če takšnih študij ni mogoče izvesti, se patologija prepozna po prisotnosti krvi v cerebrospinalni tekočini. Osnova tradicionalnega zdravljenja v tem primeru je lajšanje angiospazma, pa tudi izključitev možganske anevrizme iz krvnega sistema, ki se izvede s kirurškim posegom.
Značilni simptomi
Akutni in zelo intenziven glavobol s subarahnoidalno krvavitvijo doseže najvišje vrhove v samo nekaj sekundah. Ko poči anevrizma ali takoj po njej, lahko opazimo kratkotrajno izgubo zavesti. V nekaterih primerih se to zgodi šele po preteku nekaj časa. Bolniki so ponavadi zelo nemirni in lahko doživijo epileptične napade. Včasih se klinični sliki tega stanja pridružijo žariščni simptomi nevralgije, ki v večini primerov postanejo nepopravljivi v nekaj urah ali celo minutah po rupturi anevrizme.
Podroben opis subarahnoidne krvavitve (ICD 10 I60) je podan spodaj.
V prvih urah, če ni močne otekline in sindroma hernije tonzil malih možganov, mobilnost vratnih mišic ni izrazita. Vendar se že prvi dan začne razvoj kemičnega meningitisa in simptomi draženja možganskih ovojnic se povečajo. V tem primeru se pojavijo zmerni ali izraziti klinični znaki meningizma, bruhanje, dvostranski patološki plantarni refleks, sprememba pulza in proces dihalne aktivnosti. V prvih 5-7 dneh se lahko temperatura dvigne, kar spremljata dolgotrajen glavobol in zmedenost.
Sekundarni hidrocefalus lahko povzroči glavobol, stupor in motorične motnje, ki so prisotne mesec dni. Ponavljajoče se krvavitve se lahko že poslabšajoobstoječi simptomi.
Kako se to zgodi
Subarahnoidna krvavitev se pojavi hitro, akutno, ko nič ne napoveduje takšnega stanja, za katero je praviloma značilen pojav nenadnih intenzivnih difuznih glavobolov tipa "udarec", ki jih pogosto spremljata slabost in bruhanje. V tej situaciji sta značilna kratkotrajna omedlevica in razvoj meningealnega sindroma. Dolgotrajna izguba zavesti kaže na hude oblike krvavitve, ko pride do izlivanja krvi v ventrikularni sistem, pri čemer pride do hitrega dodajanja nevroloških simptomov. To kaže na subarahnoidno-parenhimsko krvavitev v možganih.
Meningealni sindrom je glavni diferencialno diagnostični znak te patologije. Glede na masivnost subarahnoidne krvavitve (koda ICD - 10 I60) se simptomi lahko izrazijo na različne načine in trajajo od enega dneva do 4 tednov.
Poleg pojava hudih nevroloških simptomov lahko takšno krvavitev spremljajo nekatere viscero-vegetativne spremembe.
Zelo pogosto v času subarahnoidne krvavitve v možganih pride do zvišanja krvnega tlaka. Ta simptom velja za odziv telesa na stresno situacijo, ki je tudi kompenzacijske narave, saj ohranja možganski perfuzijski tlak v primeru akutne intrakranialne hipertenzije v času krvavitve. Visok krvni tlak, zlasti pri bolnikihki trpijo za kronično hipertenzijo, pogosto povzroči, da je to akutno stanje napačno diagnosticirano kot hipertenzivna kriza.
V primeru hude subarahnoidne krvavitve lahko pride do resnih motenj srca in dihalnih organov.
V akutnem obdobju takšnega patološkega procesa se pogosto pojavi zvišanje temperature do subfebrilnih številk in razvoj levkocitoze. Te simptome lahko tudi napačno razlagamo kot znake nalezljivih bolezni.
Resnost bolnikovega stanja v času krvavitve in kasnejši potek patološkega procesa sta odvisna predvsem od njegove masivnosti in etiologije. Poteka zelo težko, praviloma se pojavi, ko poči anevrizma možganskih žil.
Vzroki subarahnoidne krvavitve bodo obravnavani spodaj.
Vzroki za razvoj patologije
Spontana ali, kot jo običajno imenujemo v medicinski terminologiji, primarna krvavitev (SAH) nastane praviloma zaradi rupture anevrizme nekaterih površinskih možganskih žil. Nekoliko redkeje ga opazimo z rupturo aterosklerotičnih ali mikotičnih anevrizem, arteriovensko malformacijo ali hemoragično diatezo. Subarahnoidna krvavitev možganov je zelo pogosta tudi pri travmatskih poškodbah možganov.
Približno polovico primerov intrakranialne krvavitve povzročijo anevrizme krvnih žil, ki se nahajajo v možganih. Te patološke formacije lahkobiti prirojena ali pridobljena. Vizualno je anevrizma vrečasta tvorba na steni posode, v kateri se razlikujejo vrat, telo in dno. Premer takšne žilne vrečke se praviloma giblje od nekaj milimetrov do nekaj centimetrov. Anevrizme, večje od 2 cm v premeru, veljajo za velikanske. Subarahnoidna krvavitev (oznaka ICD I60) se pojavlja enako pri moških in ženskah in je zelo pogosto dedna.
Statistika
Rupture anevrizme se najpogosteje pojavijo v starosti od 30 do 50 let in se pojavijo v skoraj 90 % primerov. Neraztrgane tvorbe te narave se pojavijo pri približno 6-7%, asimptomatski potek bolezni pa pri 0,5% bolnikov. Ruptura anevrizme se skoraj vedno pojavi v predelu njihovega dna, kjer lahko pod mikroskopom pogosto opazimo majhne luknjice, prekrite s trombotičnimi masami. Tipična lokalizacija anevrizme je na mestih razvejanja žil I in II reda. Njihova najpogostejša lokalizacija je opažena v supraklinoidnih odsekih notranjih karotidnih arterij (40% primerov), v sprednjih možganskih in sprednjih komunikacijskih arterijah (30% primerov), v srednji možganski arteriji (20%), v vertebrobazilarnih arterijah. sistem (10%). Več anevrizme so na splošno redke in se pojavijo v približno 15 % primerov.
Pri subarahnoidnih krvavitvah zaradi dolgotrajnih krčev velikih arterij se razvije difuzna ishemija tega organa v bazi možganov, ki je pogostejšavse vodi do posthemoragičnih sprememb kognitivnih funkcij, na primer letargije, demence. Povišan je tudi intrakranialni tlak.
Terapevtske metode
Pojav subarahnoidne krvavitve zahteva nujne terapevtske ukrepe. Bolniki v tej situaciji so podvrženi nujni hospitalizaciji na nevrokirurškem oddelku bolnišnice.
Hkrati se popravi visok krvni tlak, normalizira krvni tlak, uporabljamo antiemetike in analgetike. V primerih, ko je bolnik nezavesten, se vse zgoraj navedene aktivnosti izvajajo v ozadju mehanskega prezračevanja.
Za odpravo vazospazma v možganih bolnikom predpišemo Nimodipin (Nimotop). Ker lahko ta snov s parenteralnim dajanjem povzroči arterijsko hipotenzijo, ki lahko povzroči sekundarno ishemično poškodbo možganov, jo je priporočljivo jemati peroralno vsake 4 ure. V primerih nezavesti se zdravilo praviloma daje s sondo. Tablet ne jemljite s sokovi, saj lahko to povzroči presnovne motnje.
V primerih, ko se angiospazem pojavi v ozadju normalnega ali zmernega krvnega tlaka, je treba izvesti odrezovanje anevrizme. Prav tako se šteje, da je primerno povečati pritisk s pomočjo "dopamina" ali drugih sredstev.
Za lajšanje možganskega edema pri subarahnoidni krvavitvi (ICD 10) se intravensko uporabljajo deksametazon, manitol, glicerol. Ko se pojavi hiponatremija,praviloma je dovolj, da zmanjšamo količino vbrizgane izotonične tekočine v kri. Ko se razvije hipovolemija, dajemo izotonične fiziološke raztopine ali Ringerjevo raztopino, da jo odpravimo. V primerih odkrivanja nezadostne proizvodnje ADH sta indicirana omejitev dajanja tekočine in uporaba furosemida po subarahnoidalni krvavitvi.
Neokluzivni hidrocefalus se zmanjša s ponavljajočo se lumbalno punkcijo.
Splošni ukrepi pri tej patologiji so podobni tistim, ki se izvajajo pri ishemični možganski kapi. Hkrati je bolniku prikazan posteljni počitek, vstajanje je dovoljeno šele od 4. tedna po krvavitvah, pred tem pa se njegova motorična aktivnost postopoma povečuje.
Za rešitev problema kirurškega zdravljenja se opravi totalna angiografija možganskih žil.
Kadar bolnikovo stanje to dopušča, se anevrizma striže v prvih dveh dneh po njenem razpoku. V izjemno hudih primerih, ko gre za reševanje človeškega življenja, se izvede endovazalni poseg. Podobna tehnika se uporablja tudi pri bolnikih z anevrizmo z velikim kirurškim tveganjem, pa tudi pri anevrizmih z zelo ozkim vratom.
Zdravljenje subarahnoidne krvavitve mora biti pravočasno.
V primerih, ko nujna operacija ni mogoča, jo izvedemo načrtovano približno 2 tedna po krvavitvi (v "mraznem obdobju"). Včasih, na primer s hematomi temporalnega režnja,opraviti je treba nujni kirurški poseg, katerega cilj je popraviti življenjsko nevarno stanje, tudi če je glavna operacija, ki je odrezovanje anevrizme, nemogoča.
Tveganje smrti med operacijo je približno 6%, tveganje za razvoj hudih oblik nevrološkega primanjkljaja pa približno 13%.
Kakšna je diagnoza simptomov subarahnoidne krvavitve?
Diagnoza krvavitve
Ta patologija je diagnosticirana z lumbalno punkcijo, ko se odkrije krvava cerebrospinalna tekočina, ki izteče pod visokim pritiskom.
Nekaj ur po krvavitvi ta tekočina zaradi hemolize eritrocitov pridobi ksantokromno barvo. Prisotnost krvi v subarahnoidnem predelu je mogoče odkriti s CT glave. Vendar pa so lumbalne punkcije lahko uporabne ne le v diagnostične, ampak tudi v terapevtske namene. Če ne opazimo razvoja ponavljajoče se subarahnoidne krvavitve, se cerebrospinalna tekočina postopoma izprazni, njena sestava pa se do 3. tedna končno normalizira.
Akutna krvavitev včasih spominja na miokardni infarkt, k temu pa lahko pripomorejo tudi stanja nezavesti in spremembe EKG. Z razvojem žariščnih nevroloških manifestacij je treba to patologijo razlikovati od parenhimske krvavitve.
Obvezna sta tudi angiografija in računalniška tomografijanačrtovanje kirurških metod zdravljenja. Zelo priporočljivo je preučiti vse glavne arterije glave, saj se lahko hkrati pojavi več anevrizme.
Računalniška tomografija lahko zazna anevrizmo, če je večja od 5 mm. V hemoragičnem obdobju je mogoče vizualizirati bazalno krvavitev, ki se včasih kombinira z intracerebralno ali intraventrikularno krvavitvijo. Razmislite o posledicah subarahnoidne možganske krvavitve.
Posledice subarahnoidne krvavitve
Glavni škodljivi dejavnik za izid tega patološkega stanja je nizka stopnja zavesti, prisotnost krvi v subarahnoidnih prostorih, starost bolnika in prisotnost žilnih anevrizme v vretenčnobazilarnem bazenu.
Pri nekaterih bolnikih z manjšimi krvavitvami je lahko smrt posledica dolgega obdobja cerebralne ishemije med pojavom bolezni. V tem primeru se tlak tekočine v hrbtenjači dvigne na raven tlaka v možganskih arterijah in pride do zastoja cirkulacije.
Hipertenzija po subarahnoidalni krvavitvi velja za kompenzacijsko, zato lahko antihipertenzivi, ki se uporabljajo v povezavi s takšnimi formalnimi znaki, poslabšajo možgansko perfuzijo. Nekateri strokovnjaki menijo, da če se antihipertenzivna terapija ne uporablja v kombinaciji z vodnimi obremenitvami, lahko to znatno zmanjša tveganje za nastanek možganskega infarkta. Arterijske hipertenzije v akutnem obdobju subarahnoidne krvavitve ni mogoče popraviti vprimerih, ko ni znakov poškodbe organa.
Za hiponatremijo je značilna izguba natrija v možganskih tkivih in ni posledica hemodilucije zaradi okvarjenega izločanja ADH. Zahteva korekcijo, saj lahko izzove razvoj cerebralne ishemije.
Antifibrinolitična zdravila lahko preprečijo ponovno krvavitev zaradi rupture anevrizme, vendar povečajo tveganje za možgansko ishemijo in posledično ne vplivajo bistveno na izid patološke krvavitve.
Fludrokortizon deluje mineralokortikoidno, poleg tega pa reabsorbira natrij v ledvičnih tubulih, kar pomeni, da lahko prepreči nastanek negativne natrijeve bilance, ishemične posledice in hipovolemijo. Vsi bi morali poznati vzroke in posledice subarahnoidne krvavitve.
Napoved
Napoved zdravljenja je predvsem odvisna od resnosti napada, opaženega pri vsakem posameznem bolniku. Če je bila zdravstvena oskrba zagotovljena nepravočasno, je verjetnost ponavljajočih se krvavitev po nevrokirurškem posegu zelo velika in posledično smrt bolnika. Okrevanje po krvavitvi traja vsaj šest mesecev in je zelo težko obdobje rehabilitacije. Dnevni vnos zdravil, spremljanje splošnega stanja, redni obiski nevrologa - to je v takih primerih ključnega pomena za povrnitev zdravja. Poleg tega mora bolnik, ki je imel napad možganske krvavitveopustite slabe navade in začnite voditi odmerjen življenjski slog, da se izognete posledicam subarahnoidalne krvavitve.
Patologija pri novorojenčkih
Subarahnoidna krvavitev pri dojenčkih je lahko povezana s porodno travmo, ima takšne manifestacije, kot sta meningealni in hidrocefalni sindrom, pa tudi žariščne simptome, ki so odvisni od lokacije krvavitve in se pokažejo takoj po rojstvu.
Zmerne krvavitve pri večini novorojenčkov se razvijejo skoraj asimptomatsko ali pa jih je mogoče odkriti drugi dan. Znaki možganske krvavitve pri novorojenčkih se kažejo kot:
- Velika tesnoba in splošno vzburjenje.
- Možganski krik.
- konvulzije.
- Inverzije spanja.
- Izboljšanje prirojenih refleksov.
- Povečaj mišični tonus.
- hiperestezija.
- zlatenica.
- Izboklina fontanela.
Ustrezna diagnoza in pravočasno zdravljenje pomagata znatno zmanjšati tveganje za nastanek organskih patologij možganov, prispevata k njihovi hitri rehabilitaciji in zmanjšati škodljive učinke na centralni živčni sistem, ki vodijo v razvoj cerebralne paralize pri otrocih.
travmatska subarahnoidna krvavitev
To patološko stanje se razvije kot posledica poškodbe glave z močnimi udarci v glavo in z razpokami pialnih žil, ki se nahajajo v subarahnoidnem prostoru. Najpogosteje se travmatična geneza takšne krvavitve razvije pri mladihstarosti, pri mladostnikih in otrocih ob padcih z višine, športnih ali uličnih poškodbah, pa tudi pri prometnih nesrečah.
Posledice travmatske subarahnoidne krvavitve (ICD 10 I60) so odvisne od vrste žile in obsežne krvavitve, starosti bolnika, pravočasnosti diagnoze in hospitalizacije.
