Epiretinalna membrana (skrajšano ERM) je pogosta očesna bolezen, ki se kaže v tvorbi tankega prosojnega filma na mrežnici v predelu makule, kar vodi do poslabšanja jasnosti in izkrivljanja osrednjega vida, ne da bi prizadelo stran vizijo. Delež pojavljanja te patologije pri številnih oftalmoloških motnjah je 7%. ERM ne vodi v popolno slepoto.
Kaj je ERM
Epiretinalna membrana je tanek sloj vlaknastega celičnega materiala, ki je videti kot celofanski film. Takšna struktura je sestavljena iz vlaknastega tkiva in se tvori v območju rumene pege, ki se nahaja v zadnjem delu očesa. Ta del mrežnice je odgovoren za osrednji vid.
V medicini ima epiretinalna membrana 2 sinonimni oznaki:
- celofanska makula (tako imenovana zaradi vizualne podobnosti s paketomfilm);
- epimakularna membrana (EMM).
Te koncepte lahko enako obravnavamo kot bolezen in kot histološko strukturo, ki služi kot njen vzrok.
Splošne značilnosti bolezni
Epiretinalna membrana je pretežno bolezen, povezana s starostjo. Najpogosteje se diagnosticira pri bolnikih, starih od 65 do 70 let, in le v 3,7 % primerov se odkrije pri ljudeh, mlajših od 60 let.
ERM najpogosteje nastane samo na enem očesu, obstaja pa tudi dvostranska patologija. Hitrost razvoja bolezni je zelo počasna.
Struktura in oblikovanje ERM
Epiretinalna membrana očesa je sestavljena iz vlaknastega brazgotinskega tkiva in se tvori na vitreomakularni površini iz celic mrežnice in (ali) pigmentnega epitelija, ki se nahaja pod njo.
Struktura ERM je sestavljena iz 2 glavnih komponent:
- celice;
- zunajcelični matriks.
Slednji vsebuje kolagenska vlakna tipa I, II, III, IV in VI, ki se lahko skrčijo, ter fibronektin in laminin. Razmerje komponent je odvisno od stopnje razvoja membrane. Torej, zunajcelični matriks poznega ERM je sestavljen predvsem iz kolagena prve in druge vrste, šesti je prisoten tudi v velikih količinah. Domneva se, da slednji služi za pritrditev epiretinalne membrane na mrežnico.
Kolagenska vlakna tvorijo nehomogeno mrežo tankih zunajceličnih vlaken, usmerjenih v poljubni smeri. Njihov premer se giblje od 6 do 15 nm. To so kolagenska vlaknazagotavljajo sposobnost ERM, da se skrči, kar posledično vodi do gubanja površine mrežnice v makuli.
Vzroki bolezni
Po izvoru je ERM idiopatski (neznanega izvora) ali sekundarni. V slednjem primeru ima nastanek vlaknastega filma značaj sočasne patologije in lahko spremlja očesne bolezni, kot so:
- uveitis;
- tope in prodorne poškodbe oči;
- retinalne solze;
- retinalna žilna bolezen;
- onkološko izobraževanje;
- diabetična retinopatija;
- odstop mrežnice;
- krvavitev v steklovini.
V večini primerov je epiretinalna membrana idiopatska in ni povezana z drugimi očesnimi boleznimi. Vzrok za nastanek filma na površini makule so v tem primeru naravne (najpogosteje povezane s starostjo) spremembe v strukturi steklastega telesa, ki vodijo do sproščanja celic iz mrežnice in pigmentne plasti v svojo votlino. Ko se naselijo na makuli, začnejo izločati kolagenska vlakna in tvorijo ERM.
Patogeneza
Klinična slika ERM je posledica dveh dejavnikov:
- film prekriva površino mrežnice, ovira dostop svetlobe in izkrivlja njene žarke, kar zmanjša ostrino in pravilnost vidnega zaznavanja;
- krčenje kolagenskih vlaken povzroči gubanje same mrežnice, kar povzroči popačenje osrednjega vida.
Raven simptomatskih manifestacij v ERM je odviseno stopnji razvoja bolezni. V zgodnjih fazah prisotnost vlaknaste membrane ni klinično očitna, ker je tanka in plast mrežnice še ni bila deformirana.
Tipični simptomi progresivne ERM so:
- zmanjšanje ostrine osrednjega vida;
- metamorfopsija;
- vizualno podvojitev predmetov;
- zamegljen vid;
- zamegljenost slike;
- težave pri branju majhnega besedila.
Metamorfopsija je popačenje vidnih kontur predmetov. S takšno napako se lahko ravne črte zdijo ukrivljene ali valovite. Ta učinek opazimo, ko ERM močno zategne površino mrežnice v predelu makule. Hkrati periferni vid ostane nespremenjen.
V nekaterih primerih lahko progresivna epiretinalna membrana povzroči resne patološke motnje v mrežnici (edem, odmik, ruptura), pa tudi fibrotične spremembe.
Večina ERM-jev je tankih, mehkih in skoraj nič ne vpliva na vid. Takšne strukture se najpogosteje odkrijejo ne na podlagi pritožb pacientov, temveč med naključnim pregledom. Klinična simptomatologija ERM se kaže le v primeru gubanja površine mrežnice zaradi krčenja kolagenskih vlaken membrane, ki se pojavlja razmeroma redko.
Stage bolezni
Epiretinalna membrana očesa ima 3 stopnje:
- videz strukturnih motenj mrežnice s premerom največ 400 mikronov;
- povečanje premera patoloških sprememb (več400 mikronov);
- tvorba Weissovih prstanov.
Prva faza nima patološkega učinka na fotoreceptorje in zato nima simptomatskih manifestacij.
Za bolezen je značilen precej počasen razvoj, v katerem ločimo 2 stopnji:
- a-obdobje - ustreza videzu majhne rumene pike v osrednji jami, ki se nahaja na notranji strani fundusa;
- v obdobju - ustreza tvorbi ravne krožne konture na fosi.
Najpogosteje se patološki proces pojavi samo na enem očesu. V primeru dvostranske patologije se bolezen razvija asimetrično.
Diagnoza
Začetno odkrivanje ERM se običajno pojavi med rutinskim pregledom fundusa, med katerim oftalmolog vidi to tvorbo v obliki sijočega, nagubanega filma, ki prekriva makulo. V zgodnjih fazah bolezni ta struktura morda ni vidna.
Pregled fundusa morda ne bo učinkovit v prisotnosti motnosti prosojnega medija očesa (beločnice, leče). V tem primeru, če obstaja sum na ERM, je predpisan ultrazvok očesa.
Za oceno stopnje razvoja epiretinalne membrane in strukturnih motenj, ki jih povzroča, so predpisane globlje študije, ki vključujejo:
- optična koherentna tomografija (OCT);
- fluoresceinska angiografija - omogoča oceno stopnje makularnega edema.
Strojna in vizualna opremaDiagnoza ERM se običajno kombinira z očesnim testom, ki vključuje običajno vizometrijo (odkrivanje ostrine) in Amslerjevo rešetko (določanje stopnje metamorfopsije).
zdravljenje
Edini način zdravljenja epiretinalne membrane očesa je kirurški poseg, ki vključuje odstranitev nastalega fibroznega filma s površine steklastega telesa. Znanstveno ime za ta postopek je vitrektomija.
Za odstranitev epiretinalne membrane je treba najprej pridobiti dostop do površine mrežnice. Zato se na prvi stopnji operacije naredijo zarezi na beločnici očesa in odstranijo gel steklastega telesa, ki ga nadomesti s fiziološko raztopino. Nato se s posebnimi orodji epiretinalna membrana loči od mrežnice. Operacija se izvaja pod lokalno anestezijo. Luknje v beločnici so zašite.
V nekaterih primerih, da bi se izognili ponovitvi, se skupaj z odstranitvijo ERM izvede membranski piling mrežnice. Vendar pa je učinkovitost tega postopka pri zmanjševanju tveganja ponovitve celofanske makule še vedno sporna.
Po strokovnih mnenjih o epiretinalni membrani očesa mora vitrektomijo določiti kirurg na podlagi anamneze in natančnega pregleda. Vendar pa se pri tej zadevi upoštevajo tudi želje pacienta. Torej, če prisotnost ERM ne pomeni resnih zapletov in težave z vidom za pacienta niso kritične, potem slednji sam določipotrebo po zdravljenju.
Uspeh operacije določajo trije glavni dejavniki:
- trajanje ERM;
- faza bolezni;
- membranski izvor (zdravljenje idiopatske bolezni je uspešnejše kot sekundarni ERM).
Zdravljenje epiretinalne očesne membrane z medicinskimi metodami nima učinka, saj zdravila ne morejo spremeniti mehanskih motenj, ki jih povzroča fibrozni film. Očala in kontaktne leče so tudi v tem primeru neuporabne.
Prej uporabljena zdravila za zdravljenje epiretinalne membrane se trenutno ne uporabljajo zaradi njihove visoke toksičnosti za oči.
Zapleti po operaciji
V večini primerov vitrektomija nima zapletov, kljub temu pa je operacija indicirana le v primeru opazne okvare vida. V nasprotnem primeru se ERM preprosto nadzoruje z opazovanjem pacienta s strani oftalmologa.
Možni zapleti vitrektomije vključujejo:
- odstop mrežnice (1 od 100 primerov);
- napredovanje katarakte - zamegljenost očesne leče;
- endoftalmitis (1 od 1000 primerov) - pooperativna okužba, lahko povzroči slepoto;
- povišan očesni tlak.
Tveganja pri operaciji vključujejo tudi krvavitev, zamegljen vid, brazgotine, povešene veke in zaplete, povezane z anestezijo. V 10 odstotkih primerov se po vitrektomiji epiretinalna membrana ponovno oblikuje.
