Dolžina tankega črevesa pri zdravem človeku je približno 6 metrov. Skupna površina sluznice tankega črevesa je ogromna - približno 500 m2, kar je sorazmerno s površino teniškega igrišča; debelo črevo - 4 m2 - enako površini mize za namizni tenis. Ko se odstrani večji del črevesja, se njegovo delovanje bistveno zmanjša, kar vodi v odpoved črevesja in pojav sindroma kratkega črevesa. Okrevanje je še posebej težko, če je ohranjena manj kot 2 metra črevesja.
Glavni razlogi za večjo resekcijo črevesja:
- tromboza in embolija črevesnih žil (30-90%);
- Crohnova bolezen (50%);
- Gardnerjev sindrom (20%);
- periarteritis nodosa (15%);
- črevesni tumorji (1-16%);
- postradiacijski enteritis (10%);
- Črevesna angiomatoza (4%).
Anatomija črevesja
Hrana iz želodca vstopitanko črevo, sestavljeno iz treh delov, ki se razlikujejo po svojih funkcijah. Nato kepa prebavljene hrane - himus - vstopi v debelo črevo, ki je prav tako sestavljeno iz treh delov. Med njima je ileocekalna zaklopka, ki deluje kot dušilec. Spodnji del debelega črevesa - rektum - služi za kopičenje blata, se konča z anusom.
Možnosti delovanja
Odvisno od lokalizacije patologije, zaradi katere se operacija izvaja, se lahko odstrani del ali celotno tanko črevo, del debelega črevesa ali danke. Obstajajo tri vrste resekcije.
- Odstranitev dela tankega črevesa, pri čemer se ohrani del ileuma, ileocekalne zaklopke in debelega črevesa. Ti bolniki redko doživijo resne pooperativne zaplete.
- Odstranitev dela jejunuma, celotnega ileuma in ileocekalne zaklopke z ustvarjanjem povezave (anastomoza). Takšni bolniki bodo imeli steatorejo, prehranske pomanjkljivosti in druge motnje. Vendar se sčasoma telo lahko prilagodi novim razmeram.
- Resekcija debelega črevesa (kolektomija) z ustvarjanjem umetne fistule iz jejunuma (jejunostomija) ali ileuma (ileostomija) skozi trebušno steno navzven. Skozi ustvarjeno luknjo se odstrani blato, zato se imenuje nenaraven anus. Pri teh bolnikih prilagoditev črevesja ni opažena. Možen stalen vnos fiziološke raztopine, glukoze, antidiareičnih zdravil, pri nekaterih bolnikih - parenteralnohrana.
Značilnosti pooperativnih motenj glede na kraj resekcije
Odvisno od tega, kateri del organa je bil odstranjen, prevladujejo določeni simptomi.
Prebava vseh vrst hranilnih spojin poteka v tankem črevesju in tu se absorbira velika večina hidroliziranih snovi, vitaminov, mikroelementov in vode. Resekcija tankega črevesa povzroči:
- pomanjkanje vseh vrst hranil v telesu, ko normalno vstopijo v prebavni trakt;
- driska zaradi močnega zmanjšanja absorpcije vode.
Vsak del tankega črevesa opravlja svoje delo, zato se resekcija različnih delov črevesa kaže z različnimi simptomi.
Voda in hranila se absorbirajo predvsem v zgornjem črevesju (jejunum). Skrivnosti, ki nastanejo v prebavnem traktu, žolč, encimi, se absorbirajo predvsem v spodnjem delu (ileum), del vode se absorbira tudi tukaj. Zato:
- Resekcija jejunuma ne povzroči driske, saj preostali ileum prevzame absorpcijo tekočine.
- Odstranitev ileuma povzroči hudo drisko, saj se skrivnosti, ki nastanejo v prejšnjih predelih trakta, nikjer ne absorbirajo, razredčijo himus in s tem povzročijo pogosto vodeno blato. Poleg tega odsotnost ileuma preprečuje absorpcijo žolča in maščobnih kislin, ki prehajajo v debelo črevo, kjer privlačijo vodo, kar poslabša drisko.
Ileocekalna zaklopka, ki zapira prehod med tanko indebelo črevo, je zelo pomembna pri prebavi. Odstranitev te lopute za obsežno resekcijo tankega črevesa:
- pospešuje prehod himusa, kar ima za posledico zmanjšano absorpcijo elektrolitov, hranil in tekočin;
- pospešuje prodiranje mikroflore iz debelega črevesa v tanko črevo, kar vodi v prekomerno rast bakterij.
Debelo črevo absorbira nekaj vode in elektrolitov ter tvori blato. Mikroflora tega dela telesa sintetizira vitamine skupine B in vitamin K. Tu poteka končna fermentacija maščob do kratkih maščobnih kislin, ki so pomemben energijski substrat in delujejo tudi protimikrobno.
Resekcija debelega črevesa vodi do izgube vode in mineralov, do pomanjkanja vitaminov. Fekalne mase se nimajo časa oblikovati. Ohranjanje debelega črevesa v veliki meri kompenzira slabo absorpcijo ogljikovih hidratov in maščob ter tekočin.
Celota vseh motenj, ki so posledica resekcije črevesja, je združena pod splošnim imenom - sindrom kratkega črevesa. Vse motnje, ki nastanejo, so posledica:
- prebavna motnja;
- malabsorpcija;
- trofološka pomanjkljivost;
- vpletenost drugih organov v patološki proces.
Okrevanje po odstranitvi črevesja
Spremembe v telesu po operaciji resekcije črevesja se pojavijo v treh fazah.
- Pooperativna faza –traja od enega tedna do več mesecev. Zanj je značilna vodna driska (do 6 litrov na dan), ki jo spremlja izguba natrija, kalija, kloridov, magnezija, bikarbonatov. To povzroča dehidracijo in hudo pomanjkanje elektrolitov, razvoj hudih presnovnih motenj, kršitev presnove beljakovin, vode, elektrolitov in vitaminov.
- Faza subkompenzacije - se nadaljuje eno leto po resekciji črevesja. Prebavni sistem se postopoma prilagaja: pogostost blata se zmanjša, presnovni procesi se normalizirajo. V tem primeru se absorpcija hranil ne obnovi. Zato se opazi pomanjkanje vitaminov in anemija, ki se kaže s splošno šibkostjo, dermatitisom, motnjami občutljivosti (otrplost, gosja koža, mravljinčenje), suho kožo, lomljivimi nohti. Skoraj vsi bolniki so premajhni.
- Faza prilagajanja - se začne približno dve leti po resekciji črevesja. Za njen začetek je potrebna kompenzacijska strukturna reorganizacija tankega črevesa. Če se črevesje prilagodi, se bolnikovo stanje stabilizira. Simptomi driske se bodo zmanjšali, telesna teža se bo povrnila. Toda zapleti se lahko pojavijo v obliki sinteze kamnov v žolčniku in mehurju, pojavu razjed na želodcu. Anemija lahko vztraja.
Po resekciji črevesja je obnova funkcij možna, če je zagotovljena čim prej:
- normalizacija vsebnosti beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov, vitaminov v telesu;
- začnite stimulacijo prebave;
- zaženite procesesesanje;
- obnova črevesne mikrobiote.
Najučinkovitejši način za začetek prilagoditvenih procesov v črevesju je, da deluje. Brez oskrbe s hranili se telo ne bo začelo obnavljati. Zato je pomembno, da začnemo z enteralno prehrano čim prej. Stik hranil z enterociti sproži sintezo hormonov in encimov črevesja in trebušne slinavke, kar spodbuja prilagoditvene procese. Veliko vlogo igra tudi narava prehrane. Prehrana mora vsebovati prehranske vlaknine, glutamin, kratke maščobne kisline.
Načela prehrane v pooperativnem obdobju
V pooperativnem obdobju resekcije črevesja za reševanje pacientovega življenja so najpomembnejši ukrepi za preprečevanje zapletov: dehidracija, hipovolemija, hipotenzija, elektrolitske motnje. Ko se ti pogoji odpravijo, se 2-3. dan po operaciji začne vzpostavljati parenteralna (obhodi prebavni trakt) prehrana z uvedbo energetskih substratov. Intravensko se dajejo velike količine glukoze, izotonične raztopine natrijevega klorida, kalcijevih, kalijevih, magnezijevih soli.
Ko se bolnikovo stanje stabilizira, je driska pod nadzorom, je predpisana enteralna (z uporabo prebavnega trakta) prehrana. Po majhni resekciji črevesja je prehrana predpisana 3-5 dni, po obsežni - skozi sondo po 2-4 tednih. Lahko se poveča driska po začetku enteralne prehrane. Vendar ga ni mogoče ustaviti, treba je zmanjšati hitrost dajanja zdravila.
Postopoma, ko se bolnikovo stanje izboljšuje, preidejo v normalno stanjeperoralna (skozi usta) hrana. Običajno so diete št. 0a, 1a, 1, 1b predpisane zaporedno.
Dieta 0a ima nizko energijsko vrednost, zato bolniku primanjkuje hranilnih snovi. Še posebej nevarno je pomanjkanje beljakovin. Procesi katabolizma začnejo prevladovati nad procesi sinteze, mehanizmi okrevanja se zavirajo, kar je preobremenjeno z neugodnim izidom, še posebej, če so bili presnovni procesi že pred operacijo moteni. Zato je predpisana kombinirana prehrana s parenteralnim in enteralnim dajanjem hranil. Skupna vsebnost kalorij se znatno poveča in znaša 3500 kcal na dan.
V primeru dobre tolerance ničelne diete se bolniku po 2-3 dneh predpiše dieta št. 1a (drugo ime je 0b). Bolnik praviloma ostane na tej dieti po resekciji črevesja do odpusta iz zdravstvene ustanove.
Načela prehrane po odpustu
Vzpostavitev prave prehrane in njeno dosledno upoštevanje sta najpomembnejša pogoja za okrevanje.
Dva tedna po resekciji črevesja se dieta spremeni iz št. 1a v 1 kirurško. Toda v 3-4 tednih je priporočljivo obrisati vso hrano. Upoštevati je treba načelo toplotnega in mehanskega varčevanja. Jedi kuhamo na pari ali kuhamo, vso hrano temeljito zdrobimo v tekočo ali kašasto konsistenco, sadje podrgnemo, iz njih pripravimo žele in kompote. Izključite izdelke, ki povečujejo gnilobo in fermentacijo – konzervirano hrano, prekajeno meso, začimbe.
Če se ta dieta dobro prenaša,lahko postopoma preidete na ne-pasirano različico diete št. 1 kirurško. To pomeni dnevno zmanjšanje obrokov z maksimalno mehansko in toplotno obdelavo. Dobra toleranca nove jedi kaže na nastanek kompenzacijskih reakcij prebavnega trakta, normalizacijo njegovih funkcij, kar vam omogoča razširitev prehrane. Takšen prehod naj traja vsaj 2 tedna in včasih doseže 5-6.
V različici diete brez pireja lahko hrano skuhamo, po vrenju pa jo spečemo v kosu. Dovoljena je širša izbira zelenjavnih in sadnih pirejev, kompotov. Obroki naj bodo delni - vsaj 6-krat na dan.
Posledice resekcije črevesja vključujejo povečano občutljivost prebavnega trakta na določena živila. Najprej govorimo o polnomastnem mleku, pa tudi o mastni hrani, vključno z rastlinskim oljem, močnimi juhami, decokcijami, svežo zelenjavo in sadjem, kislo hrano. Mlečna intoleranca je opažena pri 65% bolnikov po resekciji črevesja, v tem primeru je treba spremeniti prehrano, ni treba vaditi "treninga" krhkega organa z mlečnimi izdelki. Polnomastno mleko je treba zamenjati s sojinim ali drugim rastlinskim mlekom za nekaj mesecev ali celo let, dokler laktozna intoleranca ne mine.
Diete v prvem mesecu po operaciji
Prvi mesec po resekciji se tankemu in debelemu črevesu predpiše enaka prehrana.
Dieta 0a.
Imenovan za dva ali tri dni. Hrana je tekoča ali podobna želeju. Vsebnost kalorij v prehrani je 750-800 kcal. Popijete lahko približno 2 litra brezplačne tekočine.
Dovoljeno: šibka mesna juha brez maščobe, riževa juha z maslom, ocejen kompot, tekoči žele, šipkova juha s sladkorjem, ne več kot 50 ml sveže pripravljenega sadnega ali jagodičevja soka, 2-krat razredčenega z vodo. Tretji ali četrti dan, ko se stanje stabilizira, lahko dodate mehko kuhano jajce, maslo ali smetano.
Izključeno: trdna hrana, polnomastno mleko in smetana, kisla smetana, zelenjavni sokovi, gazirane pijače.
Dieta 1a kirurška.
Vsebnost kalorij 1500-1600 kcal, tekočina - do 2 litra, obroki - 6. V že uvedene jedi dodamo pire tekoče žitarice iz ovsenih kosmičev, riža, ajde, kuhane v mesni juhi ali na pol z mlekom; sluzaste juhe iz žitaric v zelenjavni juhi; parna beljakovinska omleta, parni pire krompir ali sufleji iz mesa ali rib (brez fascij in maščobe), smetana (do 100 ml), žele, pene iz nekislih jagod.
Dieta 1b kirurška.
To je naprednejša različica prejšnje diete in služi za pripravo bolnikovega prebavnega trakta na prehod na dobro prehrano. Vsebnost kalorij v dieti se dvigne na 2300, obroki ostanejo 6. Jedi ne smejo biti vroče (ne več kot 50 °C) in ne hladne (najmanj 20 °C).
Juhe dodajamo v obliki pire krompirja ali smetane, soparjene jedi iz pire kuhanega mesa, rib ali piščanca; sveža skuta, pretlačena s smetano do konsistence goste kisle smetane, parjene jedi iz skute, fermentirani mlečni izdelki, pečena jabolka, pire zelenjava in sadje, beli krekerji. Kaša se kuha naprejmleko, mleko lahko dodamo tudi čaju.
Dieta po resekciji tankega črevesa
Pri resekciji črevesja se priporoča naslednji seznam jedi in izdelkov:
- Včerajšnji pšenični kruh.
- Juhe v šibki juhi - mesne ali ribje, z mesnimi kroglicami, vermicelli ali kuhanimi kosmiči.
- Kotleti ali mesne kroglice iz govedine, teletine, zajca, piščanca, purana. Puste ribe, kuhane na pari ali kuhane.
- Krompir in korenje kot samostojna jed ali priloga - kuhana in pire. Izključite zelje, peso, redkev, repo, paradižnik, česen, kislico, gobe.
- Kaše (razen ječmena in prosa) na vodi z dodatkom tretjine mleka, jedi iz stročnic, testenine.
- Kuhano jajce ali parna omleta iz dveh beljakovin.
- Dovoljeno v majhni količini mleka (samo v sestavi žit), kisle smetane in smetane (kot dodatek k jedem). Dovoljena je sveža skuta, pečeni ali parjeni skutni pudingi. Ko se pojavi intoleranca za mleko, boste morali mleko prenehati uporabljati za dlje časa (včasih za vedno). Mlečne izdelke nadomeščajo izdelki iz soje, ki so tudi bogat vir beljakovin.
- Poljubke, pasirani kompoti, žele, samo pečena jabolka.
- šipekova juha, čaj, črna kava.
Za podporo bolnikom z obsežno resekcijo črevesja v pooperativnem obdobju se pogosto uporabljajo hranilne mešanice, ki se uporabljajo kot dodatek k prehrani ali glavno živilo. Podobne mešanice, razvite v tujini in pri nas, so široko zastopane v lekarnah in trgovinah. Dovolijobistveno poveča vsebnost kalorij v prehrani, zagotovi plastične in energijske potrebe, hkrati pa ne preobremeni encimskih sistemov prebavnega trakta.
Dieta po resekciji debelega črevesa
Posebna prehrana mora biti pri bolnikih po resekciji debelega črevesa in odstranitvi nenaravnega anusa. Takšni bolniki morajo upoštevati tri glavne prehranske parametre:
- pojeden znesek;
- kakovost izdelkov, ki redčijo ali zgostijo blato;
- čas obroka.
Količina zaužite trdne hrane mora biti vedno v enakem razmerju s popito tekočino. Na primer, za zajtrk bolnik vedno poje eno skledo kaše in popije en kozarec čaja. Kaša je lahko iz različnih žit, čaj pa je lahko z različnimi stopnjami čajnih listov. Kosilo, večerja in drugi obroki morajo vključevati tudi stabilno količino trdne hrane in tekočine. Tako bo mogoče nadzorovati gostoto blata.
Če je treba blato zgostiti, se kaša kuha bolj gosta, iz riža in ajde so izključeni zdrob in grah. Prekličite vse, kar spodbuja perist altiko in nastajanje plinov: kisle mlečne izdelke, sveže sadje, kavo z mlekom, slivov kompot.
Za redčenje blata povečajte delež tekočine v prehrani, zmanjšajte porcijo hrane, zmanjšajte količino soli, v prehrano uvedite suhe slive, sadje, jogurt, zelenjavne juhe brez mesa.
Tretji pogoj za normalno blato je jesti ob določenem, ustaljenem času invečno gledaj.
Rehabilitacija pacienta
Po resekciji črevesja rehabilitacija vključuje fizioterapijo in kineziterapijo – vadbeno terapijo.
Po operaciji se pri bolnikih pojavijo motnje, povezane s samo boleznijo, operacijo, anestezijo, pomanjkanjem gibanja. Na primer, bolečina na mestu reza vodi do zmanjšanja volumna vdiha, bolnik morda sploh ne uporablja diafragme. Poleg tega stagnacija in anestezija povzročata krče majhnih bronhijev, ki jih blokirajo s sluzom. Zato so po operaciji, še posebej, če je bolnik dlje časa v ležišču, nujne dihalne vaje, ki vključujejo celotno prostornino pljuč, kar omogoča razširitev pljuč.
V pooperativnem obdobju vam vadba omogoča:
- preprečite zaplete - kongestivna pljučnica, atelektaza, črevesna atonija, tromboza;
- izboljšajte delovanje srčno-žilnega in dihalnega sistema;
- izboljšajte psiho-čustveno stanje,
- preprečite adhezije,
- za oblikovanje elastične, mobilne brazgotine.
Kontraindikacije za vadbeno terapijo: resno stanje, akutna srčno-žilna odpoved, peritonitis.
Če ni kontraindikacij, se vaje začnejo že v prvih urah po operaciji - dihalne vaje, ogrevanje prstov, stopal in rok, masaža prsnega koša.
Počitek v postelji je treba upoštevati 1-6 dni po operaciji, odvisno od bolnikovega stanja. Imenovatidihalne vaje, lahke vaje za trebušne mišice, naloge za diafragmalno dihanje, krčenje mišic presredka (zmanjšanje zastojev v medeničnih organih), rotacije trupa.
6.-12. dan lahko vadite leže, sede in stojite.
Od 12. do 14. dne se izbira vrst telesne dejavnosti znatno razširi, lahko uporabljate gimnastične pripomočke, sedeče igre, dovoljena je dozirana hoja.
Mesec dni po operaciji je treba izvajati splošne tonične vaje, naloge za krepitev trebušnih mišic za preprečevanje pooperativnih kil. Priporoča se hoja, elementi športnih iger, pohodništvo v bližini, smučanje.
