Koncept antihipertenzivne terapije vključuje niz farmakoloških in nefarmakoloških ukrepov, katerih cilj je stabilizacija vrednosti krvnega tlaka in preprečevanje zapletov hipertenzije. To je kombiniran režim, ki vključuje zdravila in priporočila za modifikacijo dejavnikov tveganja, individualno izbranih za bolnika. Njihovo izvajanje zagotavlja stabilizacijo kazalnikov tlaka, zmanjšanje dejanske pogostosti zapletov oziroma njihove največje zamude ter izboljšanje kakovosti življenja bolnika.
Uvod
Paradoksalno! Če je z besedami in tiskovinami vse v redu, potem statistika razkriva veliko težav. Med njimi so zavračanje upoštevanja zdravniških priporočil, pomanjkanje discipline pri pacientu, popustljivost in nezmožnost popolnega upoštevanja predpisov. Deloma je to posledica neupravičeno nizkega zaupanja v zdravstvene delavce, obilice medijevnapačne informacije o boleznih srca in ožilja, medicini in lepoti. Ta publikacija je namenjena delni popravljanju tega stanja, razkrivanju koncepta antihipertenzivne terapije za bolnika, opisu farmakološkega zdravljenja in pristopov k njegovemu izboljšanju pri različnih kategorijah bolnikov.
To obsežno gradivo ponuja popolne informacije o zdravljenju hipertenzije s farmakološkimi in nefarmakološkimi sredstvi. Kombinirano zdravljenje z antihipertenzivi je najbolj popolno obravnavano v okviru prvotno zastavljenih ciljev zdravljenja. Svetujemo vam, da članek natančno in premišljeno preučite od začetka do konca ter ga uporabite kot gradivo, ki pojasnjuje potrebo po zdravljenju hipertenzije in metode zdravljenja.
Nobena od spodnjih informacij ni nova za internista ali kardiologa, bo pa zelo koristna za bolnika. S površnim pregledom ali "navpičnim" branjem gradiva bo nemogoče narediti prave zaključke. Teze te publikacije ne smemo jemati iz konteksta in predstavljati kot nasvet drugim bolnikom.
Predpisovanje zdravil ali izbira antihipertenzivne terapije je težko delo, katerega uspeh je odvisen od kompetentne strokovne interpretacije dejavnikov tveganja. To je individualno delo specialista z vsakim pacientom, rezultat katerega naj bo režim zdravljenja, ki se izogiba visokim vrednostim tlaka. Pomembno je, da so preprosta, razumljiva za vsakega pacienta in univerzalna priporočila za izbironi antihipertenzivnega zdravljenja.
Cilji antihipertenzivne terapije
Ena od mnogih napak, ki jih delajo pacienti, je pomanjkanje trdne ideje o tem, za kaj je izbrana antihipertenzivna terapija. Bolniki nočejo razmišljati o tem, zakaj je potrebno zdraviti hipertenzijo in stabilizirati krvni tlak. In posledično le redki ustrezno razumejo, zakaj je vse to potrebno in kaj jih čaka v primeru zavrnitve terapije. Torej je prvi cilj, zaradi katerega se izvaja antihipertenzivna terapija, izboljšati kakovost življenja. To se doseže z:
- zmanjšanje epizod slabega počutja, glavobolov, omotice;
- zmanjšanje števila hipertenzivnih kriz s potrebo po zagotavljanju nujne pomoči z vključenostjo zdravstvenih delavcev;
- skrajšajte obdobja začasne invalidnosti;
- povečanje tolerance vadbe;
- odpravite boleče psihološke občutke zaradi prisotnosti simptomov hipertenzije, povečajte udobje s stabilizacijo;
- odpravite ali zmanjšajte epizode zapletenih hipertenzijskih kriz (krvavitve iz nosu, možganski in miokardni infarkt).
Drugi cilj antihipertenzivne terapije z zdravili je podaljšati pričakovano življenjsko dobo. Čeprav bi ga bilo treba pravilneje oblikovati kot obnovo prejšnjega, ki je potekalo pred razvojem bolezni, je potencial za pričakovano življenjsko dobo posledica:
- zmanjšanje stopnje hipertrofične in dilatirane preobrazbe miokarda;
- zmanjšanje verjetnosti in dejanske incidence atrijske fibrilacije;
- zmanjšanje verjetnosti in pogostosti, zmanjšanje resnosti ali popolno preprečevanje razvoja kronične ledvične bolezni;
- preprečiti ali odložiti hude zaplete hipertenzije (miokardni infarkt, možganski infarkt, intracerebralna krvavitev);
- zmanjšanje stopnje razvoja kongestivnega srčnega popuščanja.
Tretji cilj zdravljenja se zasleduje pri nosečnicah in je povezan z zmanjšanjem skupnega števila zapletov in nepravilnosti med nosečnostjo med porodom ali v obdobju okrevanja. Kakovostna in zadostna antihipertenzivna terapija v nosečnosti glede na povprečni krvni tlak je bistvena nuja za normalen razvoj ploda in njegovo rojstvo.
Pristopi k terapiji
Antihipertenzivno terapijo je treba izvajati sistematično in na uravnotežen način. To pomeni, da je treba pri zdravljenju ustrezno upoštevati obstoječe dejavnike tveganja pri posameznem bolniku in verjetnost razvoja povezanih zapletov. Sposobnost hkratnega vplivanja na mehanizem razvoja hipertenzije, preprečevanja ali zmanjšanja pogostosti možnih zapletov, zmanjšanja verjetnosti poslabšanja poteka hipertenzije in izboljšanja bolnikovega zdravja je bila osnova sodobnih terapevtskih shem. In v tem kontekstu lahko obravnavamo tako stvar, kot je kombinirana antihipertenzivna terapija. Vključuje tako farmakološka kot nezdravilna navodila.
Farmakološko zdravljenje hipertenzije je uporaba zdravil, ki vplivajo na specifične biokemične in fizikalne mehanizme nastajanja krvnega tlaka. Terapija brez zdravil je skupek organizacijskih ukrepov za odpravo vseh dejavnikov (prekomerna telesna teža, kajenje, inzulinska rezistenca, telesna nedejavnost), ki lahko povzročijo hipertenzijo, poslabšajo njen potek ali pospešijo razvoj zapletov.
Taktike zdravljenja
Odvisno od začetnih vrednosti tlaka in prisotnosti dejavnikov tveganja na stratifikacijski lestvici se izbere posebna taktika zdravljenja. Sestoji lahko le iz nefarmakoloških ukrepov, če je na podlagi dnevnega spremljanja izpostavljena hipertenzija 1. stopnje brez dejavnikov tveganja. V tej fazi razvoja bolezni je za bolnika glavna stvar sistematičen nadzor krvnega tlaka.
Žal je v tej publikaciji nemogoče vsakemu bolniku na kratko, enostavno in jasno razložiti načela antihipertenzivne terapije, ki temelji na lestvicah stratifikacije tveganja za arterijsko hipertenzijo. Poleg tega je njihova ocena potrebna za določitev časa začetka zdravljenja z zdravili. To je naloga posebej usposobljenega in usposobljenega delavca, pacient pa bo moral le disciplinirano upoštevati priporočila zdravnika.
Prehod na zdravila
V primeru neustreznega znižanja vrednosti tlaka zaradi hujšanja, prenehanja kajenja in spremembe prehrane se predpisujejo antihipertenzivna zdravila. Njihov seznam boobravnavani v nadaljevanju, vendar je treba razumeti, da zdravljenje z zdravili nikoli ne bo zadostovalo, če se režim zdravljenja ne upošteva in zdravila preskoči. Tudi zdravljenje z zdravili je vedno predpisano skupaj z zdravljenjem brez zdravil.
Omeniti velja, da antihipertenzivna terapija pri starejših bolnikih vedno temelji na zdravilih. To pojasnjujejo že obstoječi dejavniki tveganja za koronarno srčno bolezen z neizogibnim izidom v srčnem popuščanju. Zdravila, ki se uporabljajo za hipertenzijo, bistveno upočasnijo hitrost razvoja srčnega popuščanja, kar upravičuje ta pristop že od trenutka začetnega odkritja hipertenzije pri bolniku, starejšem od 50 let.
Prioritete pri obvladovanju hipertenzije
Učinkovitost ukrepov brez zdravil, ki preprečujejo razvoj zapletov in pomagajo nadzorovati krvni tlak v ciljnih številkah, je zelo visoka. Njihov prispevek k znižanju povprečne vrednosti tlaka ob ustreznem discipliniranem izvajanju priporočil s strani pacienta je 20-40%. Pri hipertenziji 2. in 3. stopnje pa je farmakološko zdravljenje učinkovitejše, saj omogoča znižanje številk tlaka, kot pravijo, tukaj in zdaj.
Zaradi tega se pri hipertenziji 1. stopnje brez zapletov lahko bolnik zdravi brez jemanja zdravil. Pri hipertenziji 2. in 3. stopnje so antihipertenzivna zdravila, ki se uporabljajo v terapiji, preprosto potrebna za ohranjanje delovne sposobnosti in udobnega življenja. V tem primeru ima prednost predpisovanje 2, 3 ali več antihipertenzivnih zdravil iz različnihfarmakološke skupine pri majhnih odmerkih namesto uporabe ene vrste zdravila pri visokih odmerkih. Več zdravil, ki se uporabljajo v istem režimu zdravljenja, vpliva na enake ali več mehanizmov zvišanja krvnega tlaka. Zaradi tega zdravila medsebojno okrepijo (medsebojno krepijo) učinek, kar ima za posledico močnejši učinek pri majhnih odmerkih.
V primeru monoterapije eno zdravilo, tudi v velikih odmerkih, vpliva samo na en mehanizem nastanka krvnega tlaka. Zato bo njegova učinkovitost vedno nižja, stroški pa višji (zdravila v srednjih in visokih odmerkih vedno stanejo 50-80% več). Poleg tega se zaradi uporabe enega zdravila v velikih odmerkih telo hitro prilagodi ksenobiotiku in pospeši njegovo vnos.
Pri monoterapiji je stopnja tako imenovane odvisnosti telesa od zdravila in »ubežanja« učinku terapije vedno hitrejša kot v primeru predpisovanja različnih razredov zdravil. Zato pogosto zahteva korekcijo antihipertenzivne terapije s spremembo zdravil. To ustvarja predpogoje za dejstvo, da bolniki tvorijo velik seznam zdravil, ki pri njem ne "delujejo več". Čeprav so učinkoviti, jih je treba le pravilno kombinirati.
Hipertenzivna kriza
Hipertenzivna kriza je epizoda visokega krvnega tlaka med zdravljenjem s pojavom stereotipnih simptomov. Med simptomi so najpogostejši stiskajoč glavobol, nelagodje v parietalni in okcipitalnipodročja, muhe pred očmi, včasih vrtoglavica. Manj pogosto se hipertenzivna kriza razvije z zapletom in zahteva hospitalizacijo.
Pomembno je, da lahko tudi v ozadju učinkovite terapije, ko povprečne vrednosti krvnega tlaka ustrezajo standardom, pride do krize (in se občasno zgodi). Pojavlja se v dveh različicah: nevrohumoralni in vodno-solni. Prvi se razvije hitro, v 1-3 urah po stresu ali težki vadbi, drugi pa se razvije postopoma, v 1-3 dneh s prekomernim nabiranjem tekočine v telesu.
Krizo ustavijo specifična antihipertenzivna zdravila. Na primer, pri nevrohumoralni različici krize je smiselno jemati zdravilo "Captopril" in "Propranolol" ali poiskati zdravniško pomoč. Pri vodno-solni krizi bi bilo najprimernejše jemati diuretike zanke (furosemid ali torasemid) skupaj s kaptoprilom.
Pomembno je, da je antihipertenzivna terapija pri hipertenzivni krizi odvisna od prisotnosti zapletov. Nezapletena varianta se ustavi samostojno po zgornji shemi, zapletena pa zahteva klic reševalnega vozila ali obisk urgentnega oddelka bolnišničnih zdravstvenih ustanov. Krize več kot enkrat na teden kažejo na neuspeh trenutnega antihipertenzivnega režima, ki ga je treba popraviti po obisku zdravnika.
Redke krize, ki se pojavijo s pogostnostjo manj kot 1-krat v 1-2 mesecih, ne zahtevajo korekcije glavnega zdravljenja. Poseg v učinkovit režim kombiniranega antihipertenzivnega zdravljenja pri starejših bolnikih se izvaja v skrajni sili, šele ko se dobijo dokazi o učinku »pobega«, s slabimtoleranca ali alergijska reakcija.
skupine zdravil za hipertenzijo
Med antihipertenzivi je ogromno trgovskih imen, ki jih ni niti potrebno niti mogoče naštevati. V okviru te publikacije je primerno izpostaviti glavne razrede zdravil in jih na kratko opisati.
1. skupina - zaviralci angiotenzinske konvertaze. Skupino zaviralcev ACE predstavljajo zdravila, kot so Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Quinapril. To so glavna zdravila za zdravljenje hipertenzije, ki lahko upočasnijo razvoj miokardne fibroze in odložijo nastanek srčnega popuščanja, atrijske fibrilacije, odpovedi ledvic.
2. skupina - blokatorji angiotenzinskih receptorjev. Zdravila iz skupine so po učinkovitosti podobna zaviralcem ACE, saj izkoriščajo enak mehanizem angiotenzinogena. Vendar pa ARB niso zaviralci encimov, ampak inaktivatorji angiotenzinskih receptorjev. Po učinkovitosti so nekoliko slabši od zaviralcev ACE, upočasnjujejo pa tudi razvoj CHF in CRF. V to skupino spadajo naslednja zdravila: Losartan, Valsartan, Candesartan, Telmisartan.
3. skupina - diuretiki (zančni in tiazidni). "Hipotiazid", "Indapofon" in "Klortalidon" so relativno šibki tiazidni diuretiki, primerni za stalno uporabo. Diuretiki zanke "Furosemide" in "Torasemide" so zelo primerni za zaustavitev kriz, čeprav se lahko predpisujejo tudi sproti, zlasti pri že razviti kongestivni CHF. Diuretikiposebno dragocena je njihova sposobnost povečanja učinkovitosti ARB in zaviralcev ACE. Antihipertenzivna terapija med nosečnostjo vključuje uporabo diuretikov v skrajni sili, ko so druga zdravila zaradi svoje sposobnosti zmanjšanja placentnega krvnega obtoka neučinkovita, pri drugih bolnicah pa je glavno (in skoraj vedno obvezno) zdravilo za zdravljenje hipertenzije.
4. skupina - adrenergični blokatorji: "Metoprolol", "Bisoprolol", "Carvedilol", "Propranolol". Slednje zdravilo je zaradi razmeroma hitrega delovanja in učinka na alfa receptorje primerno za zaustavitev kriz. Preostala zdravila na tem seznamu pomagajo uravnavati krvni tlak, vendar niso glavna v antihipertenzivnem režimu. Zdravniki cenijo njihovo dokazano sposobnost podaljšanja pričakovane življenjske dobe bolnikov s srčnim popuščanjem, če jih jemljejo z zaviralci ACE in diuretiki.
5. skupina - zaviralci kalcijevih kanalčkov: Amlodipin, Lerkanidipin, Nifedipin, Diltiazem. Ta skupina zdravil se pogosto uporablja pri zdravljenju hipertenzije zaradi možnosti, da jo jemljejo nosečnice. Amlodipin ugodno vpliva na nefroprotekcijo, ki skupaj z uporabo zaviralcev ACE (ali ARB) in diuretikov upočasni razvoj kronične ledvične odpovedi pri maligni hipertenziji pri nenosečih bolnicah.
6. skupina - druga zdravila. Tukaj je treba navesti heterogena zdravila, ki so našla uporabo kot antihipertenzivna zdravila in imajo heterogene mehanizme delovanja. To so moksonidin, klonidin, urapidil, metildopa in drugi. Celoten seznam zdravil je vedno prisoten pri zdravniku in nezahteva pomnjenje. Veliko bolj donosno je, če se vsak bolnik dobro spomni svojega antihipertenzivnega režima in tistih zdravil, ki so bila uspešno ali neuspešno uporabljena prej.
Antihipertenzivna terapija v nosečnosti
Med nosečnostjo so najpogosteje predpisana zdravila metildopa (kategorija B), amlodipin (kategorija C), nifedipin (kategorija C), pindolol (kategorija B), diltiazem (kategorija C)). Hkrati je neodvisna izbira zdravil s strani nosečnice nesprejemljiva zaradi potrebe po primarni diagnozi zvišanega krvnega tlaka. Diagnoza je potrebna za izključitev preeklampsije in eklampsije - nevarnih patologij nosečnosti. Izbira zdravljenja bo opravil lečeči zdravnik, vsakršno zvišanje krvnega tlaka pri nosečnici, ki ga prej niso opazili (pred nosečnostjo), je treba natančno preučiti.
Za hipotenzivno terapijo med dojenjem veljajo stroga pravila: v prvem primeru, če krvni tlak ni višji od 150/95, se lahko dojenje nadaljuje brez jemanja antihipertenzivov. V drugem primeru, s krvnim tlakom v območju 150/95-179/109, se izvaja uporaba nizkih odmerkov antihipertenzivnih zdravil (odmerek predpiše zdravnik in ga nadzoruje pod nadzorom zdravstvenega osebja) z nadaljnjim dojenjem.
Tretja vrsta antihipertenzivne terapije pri nosečnicah in doječih ženskah je zdravljenje hipertenzije, vključno s kombinirano, z doseganjem ciljnih vrednosti krvnega tlaka. To zahteva izogibanje dojenju in neprekinjeno uporabo esencialnih zdravil: zaviralcev ACE ali ARB z diuretiki, zaviralci kalcijevih kanalčkov inzaviralci beta, če so potrebni za uspešno zdravljenje.
Antihipertenzivna terapija za kronično ledvično odpoved
Zdravljenje hipertenzije pri kronični ledvični odpovedi zahteva dispanzerski zdravniški nadzor in skrben odnos do odmerkov. Prednostne skupine zdravil so ARB z diuretiki zanke, zaviralci kalcijevih kanalčkov in zaviralci beta. Pogosto je predpisana kombinirana terapija 4-6 zdravil v velikih odmerkih. Zaradi pogostih kriz pri kronični ledvični odpovedi se lahko bolniku za stalno uporabo predpiše "klonidin" ali "moksonidin". Hipertenzivne krize pri bolnikih s CRF je priporočljivo ustaviti z injekcijskim "klonidinom" ali "urapidilom" z diuretikom zanke "furosemidom".
Hipertenzija in glavkom
Bolniki s sladkorno boleznijo in kronično ledvično odpovedjo imajo pogosto poškodbe organa vida, povezane z mikroangiopatijo mrežnice in hipertonično lezijo. Zvišanje IOP na 28 z ali brez antihipertenzivne terapije kaže na nagnjenost k razvoju glavkoma. Ta bolezen ni povezana z arterijsko hipertenzijo in poškodbo mrežnice, gre za poškodbo vidnega živca zaradi zvišanja očesnega tlaka.
Vrednost 28 mmHg velja za mejno in označuje le nagnjenost k razvoju glavkoma. Vrednosti nad 30-33 mmHg so jasen znak glavkoma, ki lahko skupaj s sladkorno boleznijo, kronično odpovedjo ledvic in hipertenzijo pri bolniku pospeši izgubo vida. Zdraviti ga je treba skupaj z glavnimi patologijami srčno-žilnega in sečil.
