Koncept "črevesnega šiva" je skupen in pomeni odpravo ran in okvar požiralnika, želodca in črevesja. Tudi med krimsko vojno je Pirogov Nikolaj Ivanovič uporabljal posebne šive za šivanje votlih organov. Pomagali so rešiti poškodovan organ. Z leti je bilo predlaganih vedno več novih modifikacij črevesnega šiva, razpravljali so o prednostih in slabostih njegovih različnih variacij, kar kaže na pomen in dvoumnost tega problema. To področje je odprto za raziskovanje in eksperimentiranje. Morda se bo v bližnji prihodnosti našla oseba, ki bo ponudila edinstveno tehniko spajanja tkiv. In to bo preboj v tehniki šivanja.
Osnovne zahteve za črevesni šiv
V kirurgiji obstajajo številni pogoji, ki jih mora izpolnjevati črevesni šiv, da se lahko uporablja pri operacijah na trebuhu:
- Najprej tesnost. To dosežemo z natančnim ujemanjem seroznih površin. Prilepijo se drug na drugega in tesno spajkajo ter tvorijo brazgotino. Negativna manifestacija te lastnosti so adhezije, kilahko ovira prehod vsebine črevesne cevi.
- Zmožnost ustavljanja krvavitve ob ohranjanju dovolj krvnih žil, da oskrbijo šiv in ga čim prej zaceli.
- Šiv mora upoštevati strukturo sten prebavnega trakta.
- Pomembna moč v celotni rani.
- Zdravljanje robov s primarnim namenom.
- Minimalna travma prebavnega trakta (gastrointestinalnega trakta). To vključuje izogibanje prepletanju šivov, uporabo atravmatskih igel in omejevanje uporabe kirurških klešč in sponk, ki lahko poškodujejo steno votlega organa.
- Preprečevanje nekroze membran.
- Jasna jukstapozicija plasti črevesne cevi.
- Uporabite vpojni material.
Struktura črevesne stene
Stena črevesne cevi ima praviloma enako strukturo z manjšimi spremembami. Notranja plast je sluzno tkivo, ki je sestavljeno iz enoslojnega kubičnega epitelija, na katerem so na določenih predelih resice za boljšo absorpcijo. Za sluznico je ohlapna submukozna plast. Nato pride gosta mišična plast. Debelina in razporeditev vlaken sta odvisna od prereza črevesne cevi. V požiralniku gredo mišice krožno, v tankem črevesu - vzdolžno, v debelih mišičnih vlaknih pa so razporejena v obliki širokih trakov. Za mišično plastjo je serozna membrana. To je tanek film, ki pokriva votle organe in zagotavlja njihovo gibljivost drug glede na drugega. Prisotnost te plasti je treba upoštevati, konanese se črevesni šiv.
Lastnosti seroze
Koristna lastnost pri operaciji serozne (tj. zunanje) ovojnice prebavne cevi je, da je po primerjavi robov rane dvanajst ur trdno zlepljena, po dveh dneh pa so plasti že precej tesno zlit. To zagotavlja tesnost šiva. Da bi dosegli ta učinek, morate nanesti šive dovolj pogosto, vsaj štiri na centimeter.
Za zmanjšanje travme tkiva v procesu šivanja rane se uporabljajo tanke sintetične niti. Praviloma so mišična vlakna prišita na serozno membrano, kar daje šivu večjo elastičnost, kar pomeni možnost raztezanja, ko prehaja bolus hrane. Zajem submukozne in mukozne plasti zagotavlja dobro hemostazo in dodatno moč. Pomembno pa si je zapomniti, da se okužba z notranje površine črevesne cevi skozi šivalni material lahko razširi po celotni trebušni votlini.
Zunanja in notranja ovojnica prebavnega trakta
Za praktično dejavnost kirurga je izredno pomembno vedeti o principu ovoja strukture sten prebavnega kanala. V okviru te teorije ločimo zunanji in notranji primer. Zunanji ohišje je sestavljeno iz serozne in mišične membrane, notranjega pa iz sluznice in submukoze. Med seboj so mobilni. V različnih delih črevesne cevi je njihov premik med poškodbo različen. Tako se na primer na ravni požiralnika notranji ohišje bolj zmanjša, in če je želodec poškodovan -zunanji. V črevesju se oba primera enakomerno razhajata.
Ko kirurg zašije steno požiralnika, injicira iglo v poševno-lateralni smeri (na stran). In perforacija želodčne stene bo zašita v nasprotni, poševno-medialni smeri. Tanko in debelo črevo sta šivana strogo pravokotno. Razdalja med šivi naj bo najmanj štiri milimetre. Zmanjšanje naklona bo povzročilo ishemijo in nekrozo robov rane, povečanje pa bo povzročilo puščanje in krvavitev.
Obrobni šivi in robni šivi
Črevesni šiv je lahko mehanski in ročni. Slednje pa se delijo na obrobne, obrobne in kombinirane. Prvi prehajajo skozi robove rane, drugi se od roba rane ne umaknejo niti za centimeter, kombinirani pa združujejo dve prejšnji metodi.
Robni šivi so enojni in dvojni. Odvisno je od tega, koliko lupin je povezanih naenkrat. Birov šiv z vozli ob zunanji steni in Mateshukov šiv (z vozli navznoter) sta enostopenjski, saj zajameta samo serozno in mišično membrano. In Pirogov trislojni črevesni šiv, s katerim ni šivan samo zunanji ovoj, ampak tudi submukozni sloj, in skozen šiv Jelly sta dvoslojni.
Po drugi strani se lahko skoznje povezave izvedejo tako v obliki vozlišča kot v obliki neprekinjenega šiva. Ta zadnja ima več različic:
- zavoj;
- vzmetnica;
- reverden šiv;- šmiden šiv.
Obalni imajo tudi svojo klasifikacijo. Torej je Lambertov šiv izoliran,ki je dvošivni vozlasti šiv. Nanaša se na zunanji (serozno-mišični) ohišje. Obstaja tudi neprekinjena volumetrična, torbica, pol-mošnjička, v obliki črke U in v obliki črke Z.
Kombinirani šivi
Kot pove že ime, kombinirani šivi združujejo elemente robnih in robnih šivov. Dodelite "registrirane" kirurške šive. Poimenovani so po zdravnikih, ki so jih prvi uporabili za abdominalno kirurgijo:
- Chernyjev šiv je povezava obrobnega in obrobnega serozno-mišičnega šiva.
- Kirpatovskijev šiv je kombinacija robnega submukoznega šiva in seromuskularnega šiva.
- Albert šiv vključuje še dva specifična šiva: Lambert in Jelly.
- Tupejev šiv se začne kot robni šiv, katerega vozli so zavezani v lumen organa. Nato se na vrh položi Lambertov šiv.
Razvrstitev po številu vrstic
Obstaja tudi delitev šivov ne samo po avtorjih, temveč tudi po številu vrstic, ki se prekrivajo ena nad drugo. Črevesna stena ima določeno mejo varnosti, zato je bil mehanizem za šivanje ran zasnovan tako, da preprečuje izbruh tkiva.
Enovrstne šive je težko uporabiti, to zahteva posebno natančno kirurško tehniko, sposobnost dela z operacijskim mikroskopom in tanke atravmatične igle. Takšne opreme nima vsaka operacijska dvorana in je ne zmore vsak kirurg. Najpogosteje uporabljenadvojni šivi. Dobro fiksirajo robove ran in so zlati standard v abdominalni kirurgiji.
Večvrstni kirurški šivi se redko uporabljajo. Predvsem zaradi dejstva, da je stena organa črevesne cevi tanka in občutljiva, skozi njo pa bo prerezalo veliko število niti. Praviloma se operacije na debelem črevesu, kot je apendektomija, končajo z nalaganjem večvrstnih šivov. Kirurg najprej namesti ligaturo na dno slepiča. To je prvi, notranji šiv. Nato sledi torbicni šiv skozi serozno in mišično membrano. Na vrhu se zategne in zapre v obliki črke Z, ki fiksira črevesno panje in zagotavlja hemostazo.
Primerjava črevesnih šivov
Da bi vedeli, v kakšni situaciji je priporočljivo uporabiti določen šiv, morate poznati njihove prednosti in slabosti. Oglejmo si jih podrobneje.
1. Sivo-serozni Lambertov šiv ima kljub svoji lahkotnosti in vsestranskosti številne pomanjkljivosti. Namreč: ne zagotavlja potrebne hemostaze; precej krhka; ne primerja sluznice in submukoznih membran. Zato ga je treba uporabljati v kombinaciji z drugimi šivi.
2. Obrobni eno- in dvovrstni šivi so dovolj močni, zagotavljajo popolno primerjavo vseh plasti tkiv, ustvarjajo optimalne pogoje za celjenje tkiva brez zoženja lumena organa in tudi izključujejo pojav široke brazgotine. Imajo pa tudi slabosti. Šiv je prepusten za notranjo črevesno mikrofloro. Higroskopnost vodi do okužbe tkiv okoli njega.
3. serozno-mišična-submukozni šivi imajo znatno mehansko trdnost, ustrezajo načelom strukture ovojnice črevesne stene, zagotavljajo popolno hemostazo in preprečujejo zoženje lumena votlega organa. Prav ta šiv je nekoč predlagal Nikolaj Ivanovič Pirogov. Toda v svoji različici je bil enovrsten. Ta sprememba ima tudi negativne lastnosti:
- togo linijo tkivne povezave;- povečanje velikosti brazgotine zaradi otekline in vnetja.
4. Kombinirani šivi so zanesljivi, enostavni za izvedbo, hemostatski, neprepustni in vzdržljivi. Toda tudi tako na videz idealen šiv ima svoje pomanjkljivosti:
- vnetje vzdolž linije tkivne povezave;
- počasno celjenje;
- nastanek nekroze;
- velika verjetnost adhezij;- okužba niti pri prehodu skozi sluznico.
5. Trivrstni šivi se uporabljajo predvsem za šivanje okvar debelega črevesa. So trpežni, zagotavljajo dobro prilagajanje robov rane. To zmanjša tveganje za vnetje in nekrozo. Med pomanjkljivostmi te metode so:
- okužba niti zaradi utripanja dveh primerov hkrati;
- upočasnitev regeneracije tkiva na mestu rane;
- visoka verjetnost adhezij in posledično obstrukcije;- ishemija tkiva na mestu šiva.
Lahko rečemo, da ima vsaka tehnika šivanja ran votlih organov svoje prednosti in slabosti. Kirurg se mora osredotočiti na končni rezultat svojega dela – kaj točno želi s to operacijo doseči. Seveda mora pozitiven učinek vedno prevladati nad negativnim, vendarslednjega ni mogoče popolnoma izravnati.
rezanje šivov
Običajno lahko vse šive razdelimo v tri skupine: tiste, ki izbruhnejo skoraj vedno, izbruhnejo redko in praktično ne izbruhnejo. V prvo skupino spadata šiv Schmiden in šiv Albert. Prehajajo skozi sluznico, ki se zlahka poškoduje. Druga skupina vključuje šive, ki se nahajajo v bližini lumna organa. To sta šiv Mateshuk in šiv Beer. Tretja skupina vključuje šive, ki ne pridejo v stik s črevesnim lumnom. Na primer, Lambert.
Možnosti izbruha šiva je nemogoče popolnoma izključiti, tudi če ga nanesemo samo na serozno membrano. Pod enakimi pogoji se bo neprekinjen šiv prerezal z večjo verjetnostjo kot nodalni. Ta verjetnost se bo povečala, če bo nit prešla blizu lumna organa.
Razlikujte med mehanskim rezanjem niti, zavrnitvijo šiva skupaj z nekrotičnimi masami in izbruhom kot posledica lokalne reakcije poškodovanih tkiv.
Sodobni vpojni materiali
Do danes so najbolj priročen material, ki ga je mogoče uporabiti za šivanje črevesja, vpojne sintetične niti. Omogočajo vam, da dovolj dolgo povežete robove rane in ne puščate tujih snovi v pacientovem telesu. Posebna pozornost je namenjena mehanizmu odstranjevanja niti iz telesa. Naravna vlakna so izpostavljena tkivnim encimom, sintetična pa se razgradijo s hidrolizo. Ker hidroliza manj uničuje telesna tkiva, jo je bolje uporabitiumetni materiali.
Poleg tega uporaba sintetičnih materialov omogoča pridobitev trajnega notranjega šiva. Ne režejo tkanine, zato so izključene tudi vse težave, ki jih to lahko povzroči. Druga pozitivna lastnost umetnih materialov je, da ne vpijajo vode. To pomeni, da se šiv ne bo deformiral in tudi črevesna flora, ki lahko okuži rano, ne bo prišla iz lumna organa na njegovo zunanjo površino.
Pri izbiri šiva in materiala za šivanje rane se mora kirurg voditi po spoštovanju bioloških zakonitosti, ki zagotavljajo fuzijo tkiva. Želja po poenotenju postopka, zmanjšanju števila vrstic ali uporabi nedokazanih niti ne bi smela biti cilj. Najprej je pomembna pacientova varnost, njegovo udobje, skrajšanje pooperativnega časa okrevanja in občutki bolečine.
