International Normalized Ratio (INR) je test izbire za bolnike, ki jemljejo antagoniste vitamina K. Uporablja se za ugotavljanje tveganja za krvavitev ali stanje strjevanja krvi. Trenutno se po vsem svetu uporabljajo posebne naprave za določanje mednarodnega normaliziranega razmerja.
protrombinski čas
Poralni antikoagulant varfarin (imenovan tudi Coumadin) je antagonist vitamina K, ki se pogosto uporablja za preprečevanje venske tromboze. Zavira posttranslacijsko karboksilacijo koagulacijskih faktorjev II, IX, VII in X, kar zmanjša njihovo sposobnost interakcije s fosfolipidnimi membranami. Stopnjo antikoagulacije, dosežene z varfarinom, spremljamo s splošnim testom koagulacije, znanim kot protrombinski čas (PTT). Izvaja se na citratni plazmi. PTV se začnez dodajanjem tkivnega faktorja skupaj s fosfolipidi in kalcijevim kloridom. Ta kombinacija se imenuje tromboplastin.
Koncept in pomen
Mednarodno normalizirano razmerje je bilo uvedeno v poskusu standardizacije PTV. V svoji prvotni manifestaciji je bil protrombinski čas zelo spremenljiv, ker so bili različni tromboplastini nestandardizirani in pridobljeni iz številnih različnih virov. INR nima merskih enot (to je razmerje) in se določi z natančnostjo enega decimalnega mesta. Prvi korak pri njegovem izračunu je "normalizacija" PTT s primerjavo z geometrično sredino protrombinskega časa zdrave odrasle populacije. Na drugi stopnji se to razmerje dvigne na stopnjo, ki jo nakazuje IHR ali mednarodni indeks občutljivosti. Je funkcija tromboplastinskega reagenta. Za pridobitev MIC normalnih zdravih posameznikov in bolnikov, stabiliziranih z varfarinom, se uporabljata dva niza podatkov.
Opredelitev mednarodnega indeksa občutljivosti ne vključuje bolnikov, pri katerih je protrombinski čas podaljšan, na primer zaradi hude bolezni jeter. Razmerje med normalnimi bolniki in bolniki z varfarinom ne daje nobenih napovedi o razmerju med delujočim reagentom tromboplastina in standardom INR pri bolezni jeter. Njegova povečana vrednost v slednjem primeru ne ščiti bolnikov pred globoko vensko trombozo.
Formula
Pacienti, ki jemljejo peroralnoantikoagulanti morajo nadzorovati INR. Svetovna zdravstvena organizacija uporablja naslednjo mednarodno formulo normaliziranega razmerja:
INR=PTT (protrombotični čas) pacienta ÷ kontrola PTT.
PTV se meri v plazmi. Določa število sekund, potrebnih za nastanek strdka v prisotnosti zadostne količine kalcija in tkivnega tromboplastina, ki aktivira koagulacijo po zunanji poti. Norma mednarodnega normaliziranega razmerja se giblje od 2 do 3. Lahko je odvisna od značilnosti bolnika, sočasnih bolezni, prehrane in drugih zdravil. Opazovanja se izvajajo vsake 3-4 tedne v centrih za trombozo, zdravstvenih domovih ali doma.
Možni vzorci
Rutinski test strjevanja krvi se lahko opravi v medicinskem laboratoriju. To zahteva visoke roke, vključno z odvzemom, prevozom in obdelavo vzorcev krvi. Zato je bil razvit test mednarodnega normaliziranega razmerja, znan tudi kot test "ob postelji" ali "bližnje patologije". Izvaja se lahko pri bolnikih s prednostjo krajšega časa obravnave in izboljšanega kliničnega izida. Aparat za ekspresno določanje mednarodnega normaliziranega razmerja se uporablja v zdravniških ordinacijah, dolgotrajni oskrbi, lekarnah in za samonadzor bolnika. Potencialne prednosti teh naprav vključujejo priročnost, boljše rokovanje, pogosto merjenje in manjše tveganje za krvavitev. Vendar pa so nagnjeni k precenjevanju nizkih vrednosti in podcenjevanjuvisoke vrednosti INR.
Testno naročilo
Standardni klinični in laboratorijski inštituti (2017) priporočajo, da se vzorci za analizo mednarodnega normaliziranega razmerja odvzamejo iz venske krvi. Prejeti ga je treba v tubi s svetlo modrim vrhom, ki vsebuje antikoagulant. V bistvu gre za koncentrat natrijevega citrata 3,2%. Cev mora biti napolnjena do 90 % svoje prostornine. Nato se večkrat obrne, da se kri pravilno pomeša z antikoagulantom. Skupni čas med vzorčenjem in testiranjem ne sme presegati 24 ur.
Ekspresna metoda. Lastnosti
Poleg laboratorijskih raziskav je dovoljena uporaba izrecne definicije mednarodnega normaliziranega razmerja. Da bi to naredili, se kapilarna kri iz prsta nanese na testni trak ali vložek. Vrednost se šteje za sprejemljivo, če ne presega plus ali minus 0,5 enote v primerjavi z laboratorijskim rezultatom.
Kaj je test za
Pacient bo morda potreboval ta test, če jemlje zdravila, ki spremenijo način strjevanja krvi. Zdravila proti strjevanju so uporabna, če bolniku grozi možganska kap. Zdravnik uporablja INR, da ugotovi, ali so usmerjena zdravila proti strjevanju krvi ali je treba odmerek spremeniti. Pomaga tudi pri diagnosticiranju in obvladovanju bolezni jeter in krvavitev.
Povezani testi
Če je lečeči zdravnik zaskrbljen zaradi delovanja jeter ali nevarnosti krvavitve vbolnik, lahko naroči dodatne preiskave:
- Število trombocitov.
- protrombinski čas.
- Raziskava delno aktiviranega tromboplastinskega časa.
- Fibrin D-dimer.
- Raven fibrinogena.
- trombinski čas.
Kadar je primerno
Indikacije za pridobitev vrednosti INR so:
- Krvavitvena diateza pri bolnikih s pomanjkanjem faktorjev strjevanja krvi na zunanji poti.
- Diseminirana intravaskularna koagulacija.
- Osnovno vzorčenje pred začetkom antikoagulacije.
- Spremljanje učinkovitosti in varnosti bolnika pod vplivom "varfarina". Za odpravo tveganja za nastanek srčnih strdkov, atrijske fibrilacije in venske trombembolije.
- Test za sintetično delovanje jeter in izračun modela za oceno končne faze bolezni.
Možna diagnoza
Mednarodno normalizirano razmerje se običajno uporablja kot nadomestek za protrombinski čas. Poveča se v naslednjih primerih:
- Uporaba antikoagulantov. "Varfarin" zavira gama-karboksilacijo faktorjev, odvisnih od vitamina K. Celoten antikoagulantni učinek se izrazi v enem tednu po jemanju "Varfarina". uporaba drugih antikoagulantov (heparin, rivaroksaban, apiksaban,edoksaban, dabigatran, argatroban) lahko povzroči podaljšanje PTV.
- Motnje delovanja jeter. Jetra sintetizirajo faktorje strjevanja krvi, odvisne od vitamina K in od vitamina K. V njem se presnavlja "varfarin". Bolezen jeter je povezana s podaljšanjem PTT. S svojo povečano vrednostjo bolniki niso "avto-antikoagulanti", ker odražajo homeostatske nenormalnosti koagulacijskih faktorjev in povečujejo tveganje za trombozo.
- Pomanjkanje vitamina K. Podhranjenost, dolgotrajna uporaba večspektralnih antibiotikov in sindrom malabsorpcije maščob lahko podaljšajo PTT.
- Intravaskularna diseminirana koagulacija poveča protrombotični čas.
- Pomanjkanje faktorjev strjevanja krvi v zunanjem traktu, pridobljeni zaviralci fibrinogena ali kombinirano pomanjkanje lahko povzročijo podaljšanje PTP.
- Antifosfolipidna protitelesa. Lupusni antikoagulanti lahko podaljšajo protrombotični čas.
Normalni in kritični rezultati
Za normalne bolnike, ki niso na antikoagulaciji, je mednarodno normalizirano razmerje običajno 1, 0. Za bolnike, ki jemljejo antikoagulacijo, se INR giblje od 2 do 3. Stopnje nad 4,9 veljajo za kritične in povečujejo tveganje za krvavitev. Terapevtski razpon INR se pri bolnikih s protetično zaklopko razlikuje:
- Z mehansko bikuspidno aortno zaklopko brez drugih dejavnikov tveganja za tromboembolijo Mednarodno normalizirano razmerjeje 2-3 v prvem trimesečju po operaciji zaklopke. V treh mesecih - od 1,5 do 2.
- Z metuljskim ventilom nove generacije je INR 2,5.
- Z mehansko protetično aortno zaklopko in dodatnim faktorjem tveganja za trombembolične dogodke (atrijska fibrilacija, predhodna trombembolija, sistolična disfunkcija levega prekata, hiperkoagulacijsko stanje) ali starejša generacija mehanske protetične aortne zaklopke je mednarodno normalizirano razmerje 3.
- Z mehansko mitralno ali trikuspidno protetično zaklopko je ciljni INR 3.
Moteči dejavniki
Več dejavnikov, ki lahko vplivajo na vrednost mednarodnega normaliziranega razmerja, je navedenih spodaj:
- Pravila za uporabo antikoagulantov. Nadzor in prilagajanje odmerka ter interakcije s hrano in zdravili otežujejo zdravljenje v klinični praksi.
- Interakcije z zdravili. Zdravila, ki povzročajo zvišanje INR: antibiotiki, protiglivična zdravila, zdravila za kemoterapijo, antidepresivi tretje generacije, amiodaron, alopurinol. Številna zdravila lahko zmanjšajo vrednost INR. Na primer dikloksacilin, nafcilin, azatioprin, antiepileptiki, vitamin K, izvleček šentjanževke.
- Kronična bolezen jeter lahko moti odmerjanje varfarina, vrednost INR in homeostazo koagulacije.
- Akutne okužbe in prebavilabolezni lahko vplivajo na upravljanje INR.
Možna tveganja
Stopnje INR pod ciljnim območjem so povezane s povečanim tveganjem za trombozo. Študije so pokazale, da je več kot trikrat večje tveganje za ponavljajočo se vensko tromboembolijo povezano s subterapevtsko ravnjo mednarodnega normaliziranega razmerja.
INR, višji od terapevtskega razpona, je povezan s povečanim tveganjem za krvavitev, med katerimi je najbolj zaskrbljujoče stanje intrakranialna krvavitev. Lahko je tudi hematurija ali gastrointestinalna krvavitev.
Varnost in izobraževanje pacientov
Za zmanjšanje neželenih učinkov, povezanih z antikoagulanti, je bilo predlagano intenzivno izobraževanje bolnikov z razdeljevanjem letakov. Klinične smernice priporočajo testiranje bolnikov na poznavanje osnov mednarodnega normaliziranega razmerja. Prenosne naprave za njegovo merjenje postajajo na voljo večini bolnikov.
Klinični pomen
Pravočasno spremljanje INR in izobraževanje, osredotočeno na bolnika, o njegovem obvladovanju se šteje za bistvenega pomena pri oskrbi bolnikov. Mednarodno normalizirano razmerje v terapevtski nomenklaturi obljublja optimalne rezultate bolnikov s smernicami klinične prakse.
