Anaerobna plinska gangrena je nalezljiva bolezen, ki se pojavi v ozadju razmnoževanja in rasti bakterij iz rodu Clostridium v človeških mehkih tkivih, najpogosteje na okončinah. Patogen vstopi v telo, ko je koža zlomljena.
Definicija
Lezija velja za hudo kirurško patologijo, ki nastane zaradi anaerobne okužbe v rani, kar vodi do pomembne nekroze tkiva. Bolezen je nevarna z obsežnimi toksičnimi učinki na telo, kar vodi celo v smrt, če zdravniška pomoč ni zagotovljena pravočasno. Zaradi vitalne aktivnosti mikroorganizmov v rani se pojavi velika količina plina, ki se v obliki mehurčkov nabira znotraj mehkih tkiv.
Patogeni
Plinska gangrena se lahko pojavi, ko v rano vstopijo določeni mikroorganizmi, ki okužijo okončine in povzročijo smrt tkiva.
Cl. perfringens so velike in nepremične polimorfne palice, ki proizvajajo ovalne spore. Nahajajo se subterminalno in se oblikujejo vtelo je nekakšna kapsula. Mikrobi imajo blage proteolitične lastnosti in proizvajajo velik nabor saharolitičnih encimov. Posledično se sladkor fermentira z nadaljnjo tvorbo plina in kisline. Patogena okužba je razdeljena na šest serovarjev (A, B, C, D, E, F), ki imajo različne nekrotične lastnosti. Klostridije "A" so primarni povzročitelji plinske gangrene in tvorijo bolezen v 70-80% primerov. Spore lahko prenesejo poškodbe pri 100°C 1 do 6 ur.
Cl. novyi so velike in debele gram-pozitivne gibljive paličice, ki tvorijo ovalne spore in se nahajajo znotraj brez kapsul in subterminalno. Imajo šibke proteolitske lastnosti. Saharolitične lastnosti so izražene manj aktivno. Obstajajo štirje serovari (A, B, C, D), ki lahko izločajo toksine različnih antigenskih lastnosti, ki imajo hemolitične in nekrotične lastnosti. Spore se stabilno odzivajo na različne okoljske dejavnike in preživijo vrenje več ur, lahko ostanejo v zemlji 7-8 let v aktivni obliki.
Cl. Septikumi so polimorfne, gibljive in gram-pozitivne paličice, ki tvorijo ovalne spore, ne tvorijo kapsul in se nahajajo subterminalno. Ta povzročitelj plinske gangrene ima blage saharolitične in proteolitične lastnosti. Ima šest seroloških tipov (A, B, C, D, E, F), izloča nekrotične, smrtonosne in hemolitične toksine.
Cl. Histolyticum so majhne, mobilne in gram-pozitivne paličice, ki tvorijo spore, ne da bi tvorile kapsule. Imajo močne proteolitične lastnosti. Ukvarjajo se s proizvodnjo eksotoksina, kar vodi v nekrotične in usodne posledice. Te lastnosti nastanejo zaradi sproščanja encimov, kot so hialuronidaze, kolagenoze in lecitinaze.
Razlogi
Plinsko gangreno povzročajo palice iz družine Clostridium, ki pogosto živijo v črevesju rastlinojedcev in od tam pridejo v tla, na oblačila in ulični prah. V nekaterih primerih lahko povzročitelja najdemo na koži in v blatu zdravih ljudi. Mikroorganizmi se razmnožujejo le v okolju brez kisika, če pa nanje pride zrak, ostanejo dolgo časa v obliki spor, v ugodnih okoliščinah pa se ponovno aktivirajo in postanejo nevarni.
Najpogosteje se patologija razvije kot posledica pomnoženih, obsežnih ran in travmatičnih zlomov okončin, manj pogosto - kot posledica poškodb debelega črevesa po zaužitju tujkov. V nekaterih situacijah se lahko pojavijo znaki plinske gangrene zaradi majhnih ureznin, onesnaženih z delci zemlje in strganih oblačil.
Kako se razvija
Clostridia je zelo razširjena v okolju, pa tudi v tleh, kjer obstaja v obliki spor in vstopi v človeško telo z odrgninami in praskami, če jih ne zdravimo pravočasno. Glavni dejavniki pri razvoju okužbe z anaerobno plinsko gangreno so naslednji kazalci:
- Pogosto pride do situacijepri kršitvi oksigenacije in pri slabi komunikaciji med votlino in zunanjim okoljem. Lezija nastane tudi pri daljšem nošenju hemostatskega podvezja na okončinah v primeru poškodbe glavne žile in pri bolnikih s kronično arterijsko insuficienco.
- Ugodno ozadje je prisotnost znatne mase podplutb in zdrobljenih tkiv ter dejavnikov, ki znižujejo odpornost telesa.
- Povzročitelj plinske gangrene se aktivira, ko nastanejo pozitivni anaerobni pogoji. Mikroorganizmi se začnejo močno razmnoževati in tvorijo toksine, ki škodljivo vplivajo na tkiva, prispevajo pa tudi k hitremu širjenju nekroze.
- Zaradi saharolitične funkcije se glikogen uniči, proletično delovanje pa vodi v taljenje in uničenje beljakovin.
- Za klostridijo je značilna tvorba edema in plinov.
- Zaradi delovanja toksina nastane arterijska in venska tromboza, pride do paralize in uničenja žilne prepustnosti.
- Encimski elementi krvi in plazme vstopijo v območje nekroze, kar povzroči hitro absorpcijo bakterijskih toksinov, produkti razpadanja pa vodijo v hudo zastrupitev.
- Inkubacijska doba se giblje od nekaj ur do 2-3 tednov. V povprečju ta čas traja 1-7 dni in krajše kot je obdobje, bolj neugoden in težji je potek in prognoza.
Clostridia izločajo eksotoksine, sestavljene iz več frakcij, ki imajo lokalne in sistemske učinke, naglej:
- lecitinaza C - ima hemolitični in nekrotični učinek;
- kolagenaza - blokira beljakovinske strukture;
- hemolizin - ima kardiotoksični in nekrotizirajoči učinek;
- fibrinozolin;
- hialuronidaza - je dejavnik pri prodiranju bakterij;
- hemaglutinin - zavira nastanek fagocitoze;
- nevraminidaza - nevtralizira imunske receptorje na rdečih krvnih celicah.
Simptomi
Krepitus velja za specifičen znak - pri palpaciji lahko začutite zvoke, podobne škripanju snega. Najpogosteje je začetek bolezni hiter s pomembnim razvojem hude zastrupitve. Klasični simptomi plinske gangrene so:
- izrazit edem, ki mine brez hiperemije;
- mehurčki, ki vsebujejo hemoragične spojine in zelene lise na koži;
- pomembne bolečine v loku;
- množična nekroza mišičnega in vezivnega tkiva;
- znižanje temperature;
- tvorba motnega eksudata ne-gnojne manifestacije, ki ga spremlja neprijeten vonj;
- akumulacija plina.
Anaerobno okužbo je običajno značilno hitro povečanje lokalnih simptomov plinske gangrene, pa tudi razširjeni procesi po celotnem udu. Po nekaj dneh se praviloma začne pridružiti aerobna mikroflora, ki jo spremlja gnojna okužba.
Fape
- Zgodnje. V tem obdobju se bolniki pritožujejo zaradi bolečin. Rana je videti suhapojavil se umazano siv premaz. Nekroza izzveni z majhnim ali brez izločanja rjavkaste eksudacije. V bližini rane je rahla oteklina, koža je bleda z rahlo porumenelostjo.
- Faza distribucije. Z njim napreduje proces nastajanja plina in edema. Bolečina pridobi razpokane lastnosti. Povzročitelj plinske gangrene začne ubijati tkiva, dobijo brez življenja in suh videz, mišice so videti krhke, dolgočasne in krvave. Ikterična obarvanost povrhnjice sega daleč od rane.
- Na tej stopnji se ud ohladi, v njem ni zaznati perifernega utripa, njegova občutljivost je motena in bolečina preneha. Obloga postane bleda, mesto lezije pa se znatno poveča. Plini in edem se širijo po telesu, opazimo mehurčke s hemoragičnim ali rjavim eksudatom. Rana je brez življenja, mišice v njej pa so videti kot kuhano meso. Krvavo-gnojni izcedek je možen iz globine lezije.
- Sepsa. Na problematičnem področju se nabira gnoj, opazimo hudo zastrupitev in metastatska žarišča.
Razvrstitev
Obstajajo tri glavne oblike:
- klostridialni miozitis - značilna lokalna poškodba mišic;
- klostridialni celulitis - podkožna maščoba in vezivno tkivo so pretežno uničeni;
- mešana oblika.
Diagnoza
Najprej je treba opraviti klinični pregled in ugotoviti anamnezo bolezni:
- v ranopraktično brez gnoja;
- prisotna je črna barva in utrujenost prizadetega območja;
- pod pritiskom nastanejo mehurčki plina, ki se premikajo;
- mišice izgledajo kot kuhano meso;
- kljub tako hudi patologiji se temperatura praktično ne dvigne.
Pri rentgenskem slikanju so prisotne značilne porozne mišice. Diagnoza plinske gangrene vključuje tudi laboratorijske preiskave. Material so elementi nekrotičnega tkiva, ostanki oblačil, edematozna tekočina, kri in delci zemlje. Bakteriološka metoda je sestavljena iz inokulacije na Wilson-Blairov krvni agar, medij Kitt-Tarozzi in identifikacija porazdeljenih kultur.
zdravljenje
Za terapijo mora biti bolnik izoliran v ločenem prostoru z vzdrževanjem sanitarno-higienskega režima. V zaprtih prostorih je treba izključiti možnost kontaktnega širjenja povzročitelja plinske gangrene. Potrebna je ustrezna in pravočasna dezinfekcija medicinske opreme, oblog in toaletnih potrebščin.
Nabor dogodkov vključuje naslednje elemente:
- pravočasna in trajna debridacija rane;
- preprečevanje širjenja in razmnoževanja bakterij se izvaja s pomočjo oksigenacije, uporabljajo se antibakterijska sredstva in specifični serumi;
- spremembe v delovanju organov in vseh sistemov popravljamo z antikoagulantno in infuzijsko terapijo, imunostimulacijo inimunokorekcija;
- prenosne poti plinske gangrene so blokirane z nevtralizacijo krožečega toksina z dajanjem specifičnih toksoidov in uporabo ekstrakorporalnih tehnik razstrupljanja.
Operacija je lahko indicirana v treh primerih.
- Če je prišlo do široke ločitve prizadetih tkiv, in sicer "svetilnih" rezov z odprtjem fascialnih ovojnic do kosti in aponevroz. Vse aktivnosti se izvajajo za ustrezno prezračevanje rane in odpravo edematozne tekočine, saj vsebuje veliko količino toksinov.
- Če pride do izrezane mišične lezije.
- Ko se amputacija okončin izvaja nad nivojem vidno sposobnih tkiv brez uporabe primarnega postopka šivanja.
Za izboljšanje procesa oksigenacije, ki je tako nujen za zdravljenje bolezni, so predpisani postopki v tlačni komori, kjer se kisik dovaja pod močnim in ciljnim pritiskom, da bolje prodre v tkiva. Potrebna je intravenska uporaba antigangrenoznega seruma. Predhodno ga na polovico razredčimo s toplo fiziološko raztopino. Antibakterijsko zdravljenje pri okužbi s klostridijo izvajamo samo s pomembnimi odmerki penicilina (20-30 milijonov enot na dan intravensko).
Trajanje zdravljenja je odvisno od zdravstvene slike bolnikovega okrevanja. Če pride do hitro razvijajoče se nekroze z močnim poslabšanjem stanja, je potrebna pravočasna amputacija. Operacija se izvaja samo za reševanje življenja,saj se okužba hitro širi in oseba lahko umre.
Vemo že, kako se plinska gangrena prenaša in kako se hitro širi, zato je njeno pravočasno zdravljenje tako pomembno. Mnogi zdravniki priporočajo uporabo kompleksne tehnike. Učinkovitejša metoda je uporaba kombinacije aminoglikozidov in penicilinov, aminoglikozidov in cefalosporinov. Široko se uporabljajo zdravila, ki selektivno delujejo na anaerobe, in sicer kloramfenikol, metronidazol, klindamicin, rifampicin, karbenicilin.
Uporaba seroterapije sestoji iz uvedbe serumov proti gangreni. Ena ampula vsebuje toksoide proti glavnim vrstam patogenov, ki se aktivno nevtralizirajo, s čimer se tkivom vrne iniciativno delovanje. Če obstajajo primeri obsežne poškodbe ali hude kontaminacije rane, je potrebna obvezna uvedba polivalentnega seruma v povprečnem vzdrževalnem odmerku 30.000 ME.
Preprečevanje plinske gangrene
Pri različnih lezijah je glavni ukrep za preprečevanje bolezni pravočasna dekontaminacija rane, pa tudi nanos povoja za preprečevanje sekundarne kontaminacije površine.
Priporočamo tudi uvedbo tetanusa in seruma proti gangreni v prvih nekaj urah, če pride do vbodne, globoke, vrezane ali kontaminirane rane. Ko se nanese podvezek, je treba navesti čas postopka v bližini in tudi, če je potrebno dolgopri prevozu bolnika v bolnišnico vsaki dve uri popustite povoj, da se ponovno vzpostavi pretok krvi v distalni del okončine. Po vsakem postopku je treba opombo posodobiti. Nato morate pravočasno izvesti celoten obseg kirurškega zdravljenja mehkih tkiv in kosti.
