IVL (umetno prezračevanje pljuč) je metoda strojne podpore pacientovemu dihanju, ki se izvaja z izdelavo luknje v sapniku – traheostomija. Skozi njega zrak vstopi v dihala in se odstrani iz njih, kar simulira naravni dihalni cikel (vdih / izdih). Delovne parametre naprave nastavljajo različni načini prezračevanja, ki so zasnovani tako, da ustvarijo prezračevalne pogoje, primerne za posameznega pacienta.
Kako deluje ventilator?
IVL je sestavljen iz respiratorja (prezračevalne naprave) in endotrahealne cevi, ki povezuje dihalne poti z aparatom za dovod in odstranjevanje zraka. Takšna naprava se uporablja samo v bolnišničnem okolju. Skozi endotrahealno cev se izvajata vdih in izdih, ki ju nadzira način prezračevanja.
IVL se uporablja v izjemnih primerih. Predpisano je bolnikom z nezadostnim ali popolnoma odsotnim naravnim dihanjem.
Kaj so načini prezračevanja?
Način ventilatorja je model interakcije med pacientom in ventilatorjem, ki opisuje:
- zaporedje vdihov/izdihov;
- vrsta delovanja naprave;
- stopnja zamenjave naravnega dihanja z umetnim;
- metoda nadzora pretoka zraka;
- fizični parametri dihanja (tlak, glasnost itd.).
Način ventilatorja izberemo glede na potrebe posameznega pacienta, prostornino in stanje njegovih pljuč ter sposobnost samostojnega dihanja. Glavna naloga zdravnika je zagotoviti, da delovanje ventilatorja pomaga bolniku in ga ne moti. Z drugimi besedami, načini prilagajajo delovanje naprave bolnikovemu telesu.
Težava pri interpretaciji načinov ventilatorja
Sodobne naprave, ki jih izdelujejo različna podjetja, vsebujejo ogromno imen za različne načine prezračevanja: tcpl, HFJV, ITPV itd. Veliko jih spoštuje pravila ameriške klasifikacije, druge pa niso nič drugega kot marketinški trik. Na podlagi tega pogosto nastane zmeda o tem, kaj določen način pomeni, tudi kljub podrobni razlagi vsake okrajšave. Na primer, IMV pomeni občasno obvezno prezračevanje, kar se prevaja kot "prisilno občasno prezračevanje".
Če želite razumeti to vprašanje, morate imeti idejoo splošnih načelih, na katerih temeljijo načini delovanja ventilatorjev. Kljub dejstvu, da še ni bil razvit enoten odobren sistem klasifikacije za respiratorno strojno opremo, je mogoče njegove vrste združiti v različne skupine glede na določene značilnosti. Ta pristop nam omogoča razumevanje glavnih vrst načinov prezračevanja, ki jih ni tako veliko.
Trenutno se poskuša razviti enoten standardiziran sistem za klasifikacijo dela respiratorja, ki bi poenostavil prilagajanje katere koli naprave potrebam pacienta.
Operativni parametri
Parametri načina prezračevanja vključujejo:
- število strojnih vdihov (na minuto);
- dihalni volumen;
- čas vdiha in izdiha;
- povprečni tlak v dihalnih poteh;
- vsebnost kisika v izdihani mešanici;
- razmerje faz vdih-izdih;
- izdihani zrak na minuto;
- minutno prezračevanje;
- stopnja pretoka inspiracijskega plina;
- pavza na koncu izdiha;
- najvišji inspiratorni tlak v dihalnih poteh;
- tlak v dihalnih poteh med inspiratornim platojem;
- pozitiven tlak ob koncu izdiha.
Načini prezračevanja so opisani s tremi značilnostmi: sprožilec (pretok proti tlaku), omejitev in cikel.
Razvrstitev načinov prezračevanja
Trenutna klasifikacija načinov prezračevanja upošteva 3 komponente:
- značilnost celotnega vzorca dihanja, vključno z vsemi kontrolamispremenljivke;
- vrsta enačbe, ki opisuje dihalni cikel;
- indikacija pomožnih operativnih algoritmov.
Ti trije bloki tvorijo tristopenjski sistem, ki vam omogoča, da čim bolj podrobno opišete vsako vrsto umetnega prezračevanja. Vendar pa za kratek opis režima zadostuje le prvi odstavek. Stopnji 2 in 3 sta potrebni za razlikovanje med podobnimi vrstami nastavitev prezračevanja.
Na podlagi metode usklajevanja vdih-izdih so načini prezračevanja razdeljeni v 4 skupine.
Glavne vrste načinov
V najbolj splošni klasifikaciji so vsi načini prezračevanja razdeljeni v 3 glavne kategorije:
- prisilno;
- prisilna pomožna;
- pomožno.
Ta diferenciacija temelji na stopnji, do katere se pacientovo naravno dihanje nadomesti s strojnim dihanjem.
Prisilni načini
V načinu prisilnega prezračevanja na delovanje naprave na noben način ne vpliva aktivnost pacienta. V tem primeru je spontano dihanje popolnoma odsotno, prezračevanje pljuč pa je odvisno izključno od parametrov, ki jih določi zdravnik, katerih celota se imenuje MOD. Zadnji vključuje nastavitev:
- volumen ali vdihni tlak;
- frekvenca prezračevanja.
Respirator ignorira kakršne koli znake pacientove aktivnosti.
Odvisno od načina nadzora dihalnega cikla obstajata 2 glavni vrsti načinov prisilnega prezračevanja:
- CMV (nadzorovana glasnost);
- PCV (nadzorovan tlak).
BV sodobnih napravah obstajajo tudi delovni mehanizmi, pri katerih je nadzor tlaka kombiniran z nastavljenim dihalnim volumnom. Ti kombinirani načini naredijo umetno prezračevanje varnejše za pacienta.
Vsaka vrsta nadzora ima svoje prednosti in slabosti. V primeru nastavljive prostornine minutno prezračevanje ne bo preseglo vrednosti, ki so potrebne za pacienta. Vendar pa inspiratorni tlak ni nadzorovan, kar vodi do neenakomerne porazdelitve pretoka zraka skozi pljuča. S tem načinom obstaja nevarnost barotravme.
Prezračevanje z nadzorovanim tlakom zagotavlja enakomerno prezračevanje in zmanjšuje tveganje za poškodbe. Vendar ni zagotovljenega volumna plimovanja.
Ko je naprava nadzorovana s pritiskom, naprava preneha črpati zrak v pljuča, ko doseže nastavljeno vrednost tega parametra in takoj preklopi na izdih.
Prisilni načini pomoči
V prisilno pomožnih načinih sta kombinirani 2 vrsti dihanja: strojno in naravno. Najpogosteje so med seboj sinhronizirani, nato pa se delovanje ventilatorja imenuje SIMV. V tem načinu zdravnik nastavi določeno število vdihov, ki jih lahko bolnik opravi, ostale pa "konča" z mehanskim prezračevanjem zaradi umetne ventilacije.
Sinhronizacija med ventilatorjem in pacientom se izvede zahvaljujoč posebnemu sprožilcu, imenovanemusprožilec. Slednji je treh vrst:
- po prostornini - signal se sproži, ko določena količina zraka vstopi v dihala;
- s pritiskom - naprava se odzove na nenadno znižanje tlaka v dihalnem krogu;
- dolvodno (najpogostejša vrsta) - sprožilec je sprememba pretoka zraka.
Zahvaljujoč sprožilcu ventilator "razume", ko pacient poskuša vdihniti in kot odgovor aktivira funkcije, ki jih nastavi način, in sicer:
- podpora dihanju v fazi vdiha;
- aktivacija prisilnega vdiha v odsotnosti ustrezne aktivnosti pri pacientu.
Podpora je najpogosteje s pritiskom (PSV), včasih pa z volumnom (VSV).
Odvisno od vrste prisilne regulacije dihanja ima lahko način 2 imeni:
- samo SIMV (regulacija prezračevanja po glasnosti);
- P-SIMV (nadzor tlaka).
Pomožni načini brez sinhronizacije se imenujejo IMV.
Funkcije SIMV
V tem načinu so za sistem nastavljeni naslednji parametri:
- obvezna hitrost dihanja;
- količina tlaka/volumna, ki ga mora naprava ustvariti s podporo;
- volumen prezračevanja;
- sprožilne lastnosti.
Med delovanjem naprave bo pacient lahko naredil poljubno število vdihov. Z odsotnostjoSlednji ventilator bo ustvaril obvezne vdihe z nadzorovano količino. Posledično bo frekvenca faz vdiha ustrezala vrednosti, ki jo je določil zdravnik.
Pomožni načini
Pomožni načini prezračevanja popolnoma izključujejo prisilno prezračevanje pljuč. V tem primeru je delovanje naprave podporno in popolnoma sinhronizirano s pacientovo lastno dihalno aktivnostjo.
Obstajajo 4 skupine pomožnih načinov:
- podporni tlak;
- podporna glasnost;
- ustvarjanje pozitivnega pritiska trajne narave;
- kompenzacija upora endotrahealne cevi.
Pri vseh vrstah aparat tako rekoč dopolnjuje bolnikovo dihalno delo, s čimer se pljučna ventilacija dvigne na zahtevani življenjski standard. Opozoriti je treba, da se takšni režimi uporabljajo samo za stabilne bolnike. Da bi se izognili tveganju, se asistirano predihavanje pogosto začne skupaj z možnostjo "apneja". Bistvo slednjega je, da če bolnik določen čas ne pokaže dihalne aktivnosti, naprava samodejno preklopi v prisilni način.
podpora za pritisk
Ta način je skrajšano kot PSV (okrajšava za prezračevanje s podporo tlaku). Pri tovrstnem delovanju ventilatorja ventilator ustvari pozitiven tlak, ki spremlja vsak vdih pacienta in tako zagotavlja podporo naravnemu prezračevanju pljuč. Delovanje respiratorja je odvisno od sprožilca, katerega parametri so predhodnodoloči zdravnik. Naprava vnese tudi količino pritiska, ki naj bi nastala v pljučih kot odgovor na poskus vdiha.
Podpora za količino
Ta skupina načinov se imenuje Volume Support (VS). Tukaj ni vrednost tlaka, ampak vdihovalni volumen vnaprej določen. Hkrati sistem naprave samostojno izračuna raven podpornega tlaka, ki je potreben za doseganje želene vrednosti prezračevanja. Prožilne parametre določi tudi zdravnik.
Aparat tipa VS dovaja vnaprej določeno količino zraka v pljuča kot odgovor na poskus vdiha, po katerem sistem samodejno preklopi na izdih.
CPAP način
Bistvo načina prezračevanja CPAP je vzdrževanje stalnega tlaka v dihalnih poteh. V tem primeru je prezračevanje spontano. CPAP se lahko uporablja kot dodatna funkcija za prisilne in asistirano prisilne načine. V primeru spontanega dihanja pacienta konstantna tlačna podpora kompenzira upor dihalne cevi.
CPAP način zagotavlja konstantno zravnano stanje alveolov. Med ventilacijo vstopi v pljuča vlažen topel zrak z visoko vsebnostjo kisika.
Dvofazni način s pozitivnim tlakom
Obstajata 2 modifikaciji tega načina prezračevanja: BIPAP, ki je na voljo samo v opremi Dräger, in BiPAP, ki je značilen za respiratorje drugih proizvajalcev. Tu je razlika le v obliki kratice, delovanje naprave pa je enako tako tam kot tam.
V načinu BIPAP ventilator ustvari 2 tlaka (zgornji in spodnji), ki spremljata ustrezne ravni pacientove dihalne aktivnosti (slednji je spontan). Sprememba vrednosti ima intervalni značaj in je vnaprej konfigurirana. Med izbruhi povečanja je premor, med katerim naprava deluje kot CPAP.
Z drugimi besedami, BIPAP je način prezračevanja, pri katerem se v dihalnih poteh vzdržuje določena raven tlaka s periodičnim porastom. Če pa sta zgornji in spodnji nivo tlaka enaka, bo naprava začela delovati kot čisti CPAP.
Ko je bolnik popolnoma brez sape, bodo občasni izbruhi pritiska povzročili prisilno prezračevanje, kar je enako prisilnemu prezračevanju. Če bolnik obdrži spontano aktivnost na spodnjem vrhu, vendar je ne ohrani na zgornjem vrhu, bo delovanje aparata podobno umetnemu navdihu. To pomeni, da se bo CPAP spremenil v P-SIMV + CPAP -- polpomožni način s prisilnim prezračevanjem s pritiskom.
Če konfigurirate delovanje naprave tako, da se zgornji in spodnji tlak ujemata, bo BIPAP začel delovati kot CPAP v svoji najčistejši obliki.
Tako je BIPAP dokaj vsestranski način prezračevanja, ki lahko deluje ne samo s pomožnimi, ampak tudi s prisilnimi in pol prisilnimi mehanizmi.
PBX način
Ta vrsta režima je zasnovana tako, da bolniku kompenzira težave z dihanjem skozi endotrahealno cev, katere premer je manjši od premera sapnika ingrla. Zato bo prezračevanje imelo veliko večjo odpornost. Da bi ga kompenziral, respirator ustvari določen pritisk, ki odpravlja bolnikovo nelagodje pri vdihu.
Pred aktiviranjem načina ATC zdravnik vnese več parametrov v sistem:
- premer endotrahealne cevi;
- funkcije cevi;
- odstotek kompenzacije upora (nastavljen na 100).
Med delovanjem naprave je pacientovo dihanje popolnoma neodvisno. Vendar pa se ATC lahko uporablja kot dodatek k drugim načinom asistirane ventilacije.
Značilnosti načinov v intenzivni negi
Na intenzivni negi so načini prezračevanja izbrani za bolnike z resnim stanjem in morajo zato izpolnjevati naslednje zahteve:
- minimalna obremenitev pljuč (dosežena z zmanjšanjem ventilacijskega volumna);
- olajšati pretok krvi v srce;
- tlak v dihalnih poteh ne sme biti visok, da se izognemo barotravmi;
- visoka hitrost kolesarjenja (kompenzira zmanjšan vdihni volumen).
Delovanje ventilatorja mora bolniku zagotoviti potrebno raven kisika, vendar ne poškodovati dihalnih poti. Za nestabilne bolnike vedno uporabite prisilne ali prisilno asistirane režime.
Vrsta ventilacije se določi glede na patologijo bolnika. Torej se v primeru pljučnega edema priporoča režim PEEP z vzdrževanjem pozitivnega tlaka naizdih. To zagotavlja zmanjšanje volumna intrapulmonalne krvi, kar je ugodno za to patologijo.
