Pri bolnikih na intenzivni negi se lahko razvijejo številni zapleti. Eno od teh najhujših stanj je Mendelssohnov sindrom.
Kaj je ta patologija?
Mendelssohnov sindrom se najpogosteje nanaša na obstruktivno pljučno bolezen s poškodbo pljučnega tkiva (pnevmonitis), ki se razvije v ozadju vdora želodčnega soka v dihala. To stanje je bilo prvič opisano leta 1946. Opazimo ga pri hudih bolnikih, ki so imeli travmatsko poškodbo možganov, operacije na trebuhu (zlasti na trebušnih organih) in porod. V večini primerov je krivec tovrstne patologije anestezija (zaradi nje pride do sprostitve gladkih mišic).
V ozadju sproščenega in izgubljenega mišičnega tonusa se pojavi aspiracija (vdihavanje) želodčne vsebine (običajno samo želodčnega soka). Zaradi tega sta prizadeta tako bronhialno drevo kot pljučno tkivo. Stanje je zelo resno, lahko povzroči smrt, če ni zagotovljena ustrezna pomoč. Vredno je podrobneje raziskati zakajtako neprijetna bolezen in kaj je treba storiti glede tega.
Razlogi
Številne bolezni lahko povzročijo razvoj Mendelssohnovega sindroma. Ti vključujejo:
- Patologije živčnega sistema (hude možganske poškodbe, poškodbe glosofaringealnega živca, povečana živčna regulacija parietalnih celic želodca in gibljivost votlih organov prebavil).
- Bolezni prebavnega trakta (hiatalna kila, ahalazija kardija).
- Bolezen dihalnih poti (kratek sapnik, fistula med požiralnikom in sapnikom).
Poleg naštetih obolenj lahko resne bolezni povzročijo pljučnico. Pomemben vpliv na razvoj aspiracije imajo tudi trebušne operacije (zaradi zmanjšanja mišičnega tonusa organov in njegovega krčenja v nasprotni smeri od perist altičnih valov) in nosečnost (zaradi premika diafragme).. Na primer, kirurški posegi predstavljajo do 70 % primerov.
Vendar je najpogostejši vzrok za vstop želodčne kisline v spodnja dihala pasivno uhajanje zaradi nepravilnega položaja bolnika in šibkosti srčnega sfinktra.
Patogeneza aspiracijskega pnevmonitisa
Bolezen se razvije kot posledica poškodbe pljučnega in bronhialnega tkiva zaradi klorovodikove kisline, ki jo vsebuje želodec. Na tej poti se razvije koagulativna nekroza (ki je spet posledica delovanja kisline na bronhialno sluznico). Posledično se zmanjša sekretorna sposobnost bronhijev, karpovzroči njihovo sušenje. Vzporedno s tem kislina, ki je prodrla v pljuča, povzroči razvoj pnevmonitisa - aseptičnega vnetja pljučnega tkiva. Dihalna površina pljuč se zmanjša, proizvodnja površinsko aktivne snovi se zmanjša. Vse to vodi do povečanja zračnosti omenjenega organa (zaradi tega ločimo 2 obliki patologije: astmatično - s prevladujočo lezijo bronhijev in obstruktivno - s poškodbo pljučnega tkiva in razvojem obstrukcijskega sindroma). Stopnjo določa pH želodčnega soka (nižji kot je, bolj koncentrirana je kislina in močnejša je poškodba). Najhujše spremembe so opažene v alveolah.
Manifestacije na ravni alveolov
Zelo pogosto se bralcem ob razpravi o določeni bolezni in s tem povezanimi simptomi ponudi fotografija. Bolezni, kot je pljučnica, se praviloma ne razlikujejo po posebnih zunanjih znakih. Toda če pogledate prizadeto območje tkiva skozi mikroskop (kar se običajno opravi pri obdukciji), lahko zaznate določene spremembe.
Zaradi vseh zgoraj navedenih procesov in pod vplivom gravitacije se klorovodikova kislina spusti v alveole. Tam zaradi lokalnega učinka na alveolarno tkivo pride do izliva (najpogosteje hemoragičnega). Posledično se razvije hemoragični pljučni edem.
Pod vplivom uničenja v alveolah opazimo prolaps fibrina, pa tudi prodiranje krvnih celic skozi bazalno membrano (zlasti levkocitov in makrofagov). Zaradi proizvodnje njihovih encimov se razvije nekrozaalveolarni septa, ki moti strukturo pljuč. Na mestu, kjer se nahajajo žile, opazimo poškodbe endotelija in nastanek mikrotrombov. Vse to vodi do povečanega uhajanja tekočine skozi membrane in nastanka atelektaze. Običajno so vzrok za razvoj obstruktivne pljučne bolezni. Če koščki neprebavljene hrane ali drugi tujki vstopijo v pljuča s kislino, se takšno tvorbo hemoragičnega edema združi z razvojem počasne reakcije tvorbe granulomov okoli zaužitja telesa. Ta vrsta bolezni napreduje počasneje, vendar je hujša.
Klinične manifestacije patologije
Kako lahko ugotovite, ali ima bolnik aspiracijski pnevmonitis? Konkretna »fotografija bolezni« je lahko predstavljena na naslednji način:
- Najprej bo klinika posledica neposrednega vpliva kisline na sluznico. Obstaja klinična slika akutne in hude respiratorne odpovedi - bronhospazem, naraščajoča cianoza, odpoved dihanja.
- S strani srčno-žilnega sistema je tahikardija, padec krvnega tlaka. V nekaterih primerih pride do srčnega zastoja ali motenj ritma. Med tem se srčni volumen zmanjša in tlak v pljučnih arterijah se poveča. Zaradi kršitve izmenjave plinov opazimo razvoj dihalne in presnovne alkaloze. Bolj kot je prizadeto pljučno tkivo, težje je bolnikovo stanje in težje ga bo ozdraviti.
- Običajno se znaki poškodb in odpovedi dihanja pojavijo 2. dan, manj pogosto- kasneje. Včasih se simptomi lahko izbrišejo, funkcionalna okvara pa se sploh ne pojavi.
Diagnoza
Identifikacija Mendelssohnovega sindroma ni lahka naloga, saj se patologija običajno razvije pri oslabljenih bolnikih in ne vedno, kot je navedeno zgoraj, se lahko pojavi klinična slika. Najprej je treba ugotoviti prisotnost respiratorne odpovedi (dispneja, piskanje, cianoza). Teh simptomov ni vedno mogoče prepoznati pri bolnikih na mehanskem prezračevanju. Najbolj natančna metoda za diagnosticiranje Mendelssohnovega sindroma je radiografija ali fluorografija pljuč.
Na sliki je mogoče videti prisotnost izliva v pljučih, povečanje njihove zračnosti. V nekaterih primerih se poveča kontrast bronhijev (običajno bronhi niso vidni na rentgenskem posnetku v neposredni projekciji in jih je mogoče prepoznati le, če posnamete stranske slike). Če bolnik opravi fluorografijo s sumom na ta sindrom, potem bodo zaradi razvite nekroze tubularne veje sapnika vidne na neposrednem rentgenskem posnetku.
Zdravljenje aspiracijskega sindroma
Če pride do aspiracije želodčne vsebine, je treba zdravljenje začeti takoj. Najprej je treba izključiti ponovni vstop kisline v spodnja dihala. Če želite to narediti (če bolnikovo stanje dopušča), je potrebno dvigniti vzglavje njegove postelje. Takoj je treba vzpostaviti ventilacijo v pljučih in zagotoviti dobro oksigenacijo krvi. Mehansko prezračevanje je praviloma predpisano občasnopozitiven tlak in hiperbarična nasičenost krvi s kisikom (uporaba ventilatorjev, nadzor plinov v krvi). Vse to bo preprečilo razvoj acidoze.
Za zmanjšanje obsega poškodb pljučnega tkiva se glukokortikosteroidi predpisujejo intravensko in manjši odmerek le-teh intrabronhialno. Hormoni vam omogočajo, da ustavite širjenje procesa in ga omejite. Za preprečevanje so predpisani antibiotiki (običajno cefalosporini in makrolidi). Prav tako morate jemati simpatikomimetike (za zmanjšanje nastajanja izločkov v bronhih in pljučih).
Zapleti sindroma
S pravočasnim zdravljenjem se je običajno mogoče izogniti zapletom. Če pozno, lahko aspiracijski sindrom povzroči nevarne in neželene posledice.
Pogosto po bolezni, če se je nadaljevala z motnjo ritma, se lahko v prihodnosti pojavi atrijska fibrilacija ali trajna oblika ventrikularne fibrilacije. Če ga ni mogoče ustaviti, vendar se bolnik ne pritožuje, lahko bolnika pustite pod nadzorom le lokalnega terapevta.
Še en zaplet je razvoj pljučne atelektaze ali kronične obstrukcije. V tem primeru bo proces stabilizacije stanja precej dolg, poudarek pa je praviloma na lajšanju simptomov, saj je ta bolezen neozdravljiva.
Najhujši zaplet pljučnice je smrt. Še posebej pogosto se pojavi v primerih, ko se razvije aspiracijski sindromnovorojenčki.
Preprečevanje in prognoza bolezni
Za preprečitev razvoja aspiracijske pljučnice je potreben niz določenih ukrepov. Najprej morajo vse bolnice in porodnice, ki so indicirane za poseg v splošni anesteziji, izprazniti želodec in črevesje. To odpravlja glavni dejavnik pri razvoju pljučnice.
Pred anestezijo je priporočljivo opraviti fluorografijo, da se izključi vsebnost želodčnega soka v dihalnih poteh. Intubacijo bolnika je treba izvesti tudi, ko je bolnik pri zavesti. Oseba je položena tako, da je zgornji del telesa rahlo dvignjen. To dosežemo s prilagajanjem vzglavja postelje ali operacijske mize (s tem je izključena možnost pasivnega uhajanja vsebine prebavnih organov v dihala).
Če se upošteva tehnika intubacije in je bolnik ustrezno pripravljen na operacijo, je tveganje za razvoj Mendelssohnovega sindroma minimalno.
Prognoza za to bolezen je naslednja: do 56 odstotkov bolnikov, pri katerih se razvije pnevmonitis dihalnih poti, običajno umre. Če se ukrepi zdravljenja začnejo pravočasno, se tveganje zapletov in smrti zmanjša na nič.
