Označena kot K98.1 v ICD 10, je driska, povezana z antibiotiki (AAD), motnja blata, ki ni povezana z okužbo ali drugimi vzroki. Pred tem stanjem je uporaba antibakterijskih zdravil. Driska naj bi se pojavila, če opazimo tekoče blato trikrat dva dni zapored ali pogosteje. Včasih je ABP določen nekaj časa po zaključku terapevtskega tečaja - do osem tednov.
Splošni pogled
Šifrirano s simboli K98.1 v ICD, se lahko driska, povezana z antibiotiki, v redkih primerih razvije v ozadju okužbe, vendar jo pogosteje razložimo z neposrednim učinkom zdravil na črevesno gibljivost ali posrednim vplivom. Poleg tega zdravila močno vplivajo na različne dele prebavnega sistema, kar lahko povzroči tudi neoblikovano patološko blato. Dober primer so makrolidi, ki imajo učinek, podoben motilinu. Potek zdravljenja z zdravili s ceftriaksonom lahkopovzroči sindrom blata. Manifestacije patološkega stanja v tej obliki motnje izginejo same od sebe nekaj časa po prenehanju jemanja zdravila. Poseben program za popravljanje bolnikovega stanja ni potreben.
K98.1 - koda ICD 10 za drisko, povezano z antibiotiki, to je motnje blata zaradi terapevtskega poteka protimikrobnih zdravil. Kot je razvidno iz kliničnih podatkov in medicinske statistike, ima skoraj 37 % bolnikov, ki so prisiljeni jemati zdravila v tej skupini, manifestacije AAD, kar je zabeleženo v njihovi osebni zdravstveni anamnezi. Navedena pogostnost je minimalna ocena za tiste, ki trpijo za boleznimi prebavil, vendar so nekateri strokovnjaki prepričani, da je težava veliko pogostejša. Ne povsem natančna ocena števila primerov je povezana s tolerantno oceno manifestacij - tako bolniki kot zdravniki pojava ne zaznavajo kot patologijo. To je še posebej značilno, če je motnja blata opažena v blagi ali zmerni obliki.
Oblike in nianse
Oznaka ICD za drisko, povezano z antibiotiki, K98.1 vključuje več kliničnih oblik patološkega stanja. V zadnjem času se široko uporablja klasifikacijski sistem, ki vključuje vrednotenje manifestacij. Obstaja AAD brez znakov kolitisa, AA kolitis in psevdomembranozen. Ko je okužen z nekaterimi oblikami Clostridium, je AAD razvrščen kot brez znakov kolitisa, obstajajo pa tudi tri njegove različice: fulminantna, psevdomembranozna in oblika brez psevdomembran.
Do 20 % vseh primerov je posledica Clostridiumzahtevne vrste. Šifra K98.1, ki se uporablja v ICD za drisko, povezano z antibiotiki, vključuje tudi druge primere, ki predstavljajo (kumulativno) približno 80 % vseh bolnikov. To so situacije, v katerih je kršitev blata povezana z drugimi oblikami klostridija, glivične mikroflore, kokov, salmonele, klebsiele. Slednje, kot je bilo ugotovljeno, najpogosteje povzročijo segmentno hemoragično patološko stanje prebavil.
Diagnoza in razvrstitev
Leta 2009 so specialisti za nalezljive bolezni, mikrobiologi, člani Evropske unije zdravnikov objavili klinična priporočila, ki so pomembna za drisko, povezano z antibiotiki. Impresiven obseg znanstvenega dela je bil posvečen predvsem najpogostejšim oblikam mikroflore - Clostridium difficile. Obravnavani so bili problemi diagnostike in terapije takih primerov. Specialisti so posebno pozornost namenili oceni resnosti bolnikovega stanja, oblikovanju prognoze. Leto pozneje so ameriški epidemiologi izdali praktična priporočila za spremljanje, zdravljenje bolnikov z AAD, pri katerih ta oblika mikroflore prevladuje.
Nujnost problema driske po antibiotikih pri odraslih in otrocih je povezana z nezadostnim poznavanjem problematike. Zlasti za zgoraj omenjeno patološko obliko življenja je bil šele pred kratkim ugotovljen nov sev, za katerega je značilna bistveno bolj aktivna proizvodnja strupenih komponent v primerjavi s prej znanimi. Razlika doseže 23-krat. Okužba s tem sevom povzročahuda AAD. Med snovmi, ki jih ustvarja mikroflora, je binarni toksin. Dosedanji ukrepi niso omogočili razjasnitve, kakšen učinek ima ta snov na osebo. Posebnost identificiranega tipa je povečana odpornost na fluorokinolone. Iz tega so zdravniki sklepali, da je uporaba fluorokinolonov lahko eden od provocirajočih dejavnikov za AAD.
Nianse in manifestacije
Disbakterioza, povezana z antibiotiki, se lahko razvije v različnih oblikah. Nekateri bolniki imajo blago drisko, ki hitro mine. Drugi imajo diagnozo hudega kolitisa, ki je povezan s smrtno nevarnostjo. V prevladujočem odstotku primerov se manifestacija izraža z oslabitvijo izločkov, šibkimi manifestacijami kolitisa. Splošnih simptomov ni. Stol se pojavi do štirikrat na dan, v trebuhu pa ga spremlja zmerna bolečina, ki spominja na popadke. Temperatura ostane normalna. Pri palpaciji je mogoče ugotoviti preobčutljivost, vendar ne vedno. Tudi nastajanje plinov je bolj aktivno kot običajno, vendar razlika od zdravega stanja ni velika.
Driska, povezana z antibiotiki pri otrocih in odraslih, se ne kaže kot marker vnetja v cirkulacijskem sistemu. Simptomi se običajno lajšajo z jemanjem posebnih zdravil, preklicanjem protimikrobnih zdravil. Za hitro izboljšanje stanja je priporočljivo uporabljati probiotike, sredstva proti driski. Zdravniki so natančno ugotovili: to stanje je povezano z neravnovesjem v sestavi črevesne mikroflore,disfunkcija koristnih bakterij. Ni širjenja patoloških mikroskopskih življenjskih oblik.
Primeri: včasih težje
Zdravljenje driske po antibiotikih je bistveno drugačno, če so zaskrbljujoče klinične manifestacije AAD, povezane s Clostridium difficile, v primeru kolitisa. Na takšno stanje lahko posumimo po močnem izcedku neprijetnega vonja, v katerem so opazni vključki sluznice. Stol je obilen. Odvajanje črevesja spremljajo tenezmi. Pacienta skrbi bolečina, ki spominja na popadke v trebuhu. Pri palpaciji je to področje mehko, nekatera področja se odzovejo s povečano občutljivostjo (debelo črevo). S poslušanjem lahko ugotovite: hrup v črevesju je več kot običajno.
Če je driska po jemanju antibiotikov povezana z določeno obliko življenja, ima bolnik vročino (stanje zmerne resnosti). Obstaja splošna dehidracija telesa, bolnik se počuti slabo, bruha. Krvni test pokaže nepomembno levkocitozo, tudi če ni tipičnih manifestacij driske. Kolitis je najpogosteje lokaliziran na desni strani debelega črevesa, kaže se z žarišči bolečine, zvišanjem vsebnosti levkocitov v krvi in zvišano telesno temperaturo. Driska je blaga ali odsotna.
Različice in primeri
Včasih je driska po jemanju antibiotikov huda. Toksični megakolon spremlja redko blato. V klinični praksi so znani primeri neustrezne ocene takšnega napredka v bolnikovem stanju – včasih zdravniki (in bolniki sami) simptom vzamejo kot znak izboljšanja. Hkrati pa vplini se zadržujejo v črevesnem traktu, peritonealna regija je razdražena, oseba ima vročino, študije razkrivajo napenjanje debelega črevesa. Podrobna študija bolnikovega stanja pomaga odkriti izliv v peritoneju, majhni medenici. V cirkulacijskem sistemu se ugotovi povišana raven levkocitov, koncentracija albuminov pa je nasprotno pod normalno. Poleg tega se odkrije hipovolemija. Te manifestacije so tipična klinična slika.
Če driska, povezana z antibiotiki, napreduje v tej obliki, je treba bolnika napotiti na rentgensko slikanje. Pri zastrupitvi z megakolonom se debelo črevo razširi. Raziskave pomagajo prepoznati črevesno pnevmatozo. Po CT je mogoče ugotoviti zadebelitev črevesne stene, zožitev lumena, zbijanje maščobnih struktur, ki obdajajo črevo, pa tudi ascites. Stanje je precej hudo, zato se je treba izogibati poslabšanju te stopnje driske po antibiotikih. Kaj storiti, če je napredek kljub temu dosegel to stopnjo, usposobljeni zdravniki vedo: bolniku je prikazana nujna operacija. Vendar, kot je razvidno iz medicinske prakse, se prevladujoči odstotek bolnikov sooča s precej hudimi zapleti, negativnimi posledicami posega. Povečana stopnja umrljivosti.
Problem: tipični primeri
Če so prej drisko, povezano z antibiotiki, razlagali predvsem z relativno varnimi oblikami patološke mikroflore, se v zadnjem času pogosteje pojavlja najnevarnejši sev klostridij, BI/NAPI. PogostejeVečino izbruhov te vrste AAD opazimo v bolnišnicah, kjer so bolniki prisiljeni opraviti dolge tečaje protimikrobnega zdravljenja. Takšni AAD so veliko hujši kot druge vrste in oblike patologije.
Običajno se simptomi začnejo pojavljati peti dan po začetku protimikrobnega programa, včasih pred primarnimi manifestacijami traja dvakrat dlje. Posamezni primeri simptomov AAD so znani že drugi dan jemanja zdravil, obstajajo pa tudi pozne različice, ko so se prve manifestacije pojavile v desetem tednu po koncu zdravljenja z antibiotiki.
BI/NAPI: blaga AMA
Diareja, povezana z antibiotiki te vrste, se kaže z zmanjšanjem funkcionalnosti tankega črevesa in kontaminacijo tega organa. Trebušna prebava hrane oslabi, fermentacija, razpad s sodelovanjem bakterij postanejo bolj aktivni. Kislost vsebine črevesnega trakta pade, zaradi česar je aktivnost lipaze zmedena. Bolnik ima steatorejo, v črevesnem traktu se tvorijo milne spojine in maščobne strukture. V maščobi topne vitaminske snovi se absorbirajo veliko slabše, kar izzove endogeno polihipovitaminozo.
Ker sta adsorpcija in prebavni procesi v tankem črevesu moteni, driska, povezana z antibiotiki, povzroči aktivno nastajanje plinov in neravnovesje črevesne gibljivosti, kar ima za posledico obstojen sindrom dispepsije. Preveč aktivna proizvodnja organskih kislin zaradi reakcij, ki jih aktivira mikroflora, vodi do povečanja osmolarnosti obsedenega prebavil. Posledice pojava so napenjanje, napenjanje, driska, pokajoča bolečina, ki se pojavi v napadih. Disbioza izzove visoko stopnjo prepustnosti črevesne pregrade, kar sproži alergijski odziv telesa. Prekomerni razvoj mikroflore v tankem črevesu lahko povzroči oslabitev funkcionalnosti drugih delov gastrointestinalnega trakta, posledično - povečan pritisk, duodenostaza, IBS, psevdo-obstrukcija. Možno je začeti vnetne procese zaradi dolgotrajne kontaminacije, dekonjugacije. Enteritis ali duodenitis je vpisan v bolnikovo kartico.
Nadaljnje obravnavo
Driska, povezana z antibiotiki, povezana s Clostridium difficile, ne zahteva zdravljenja, če je blaga. Bolnikovega stanja ni treba popravljati, če je bolečina zmerna, iztrebljanje je fiksirano do štirikrat na dan, medtem ko splošnih simptomov ni, laboratorijske študije kažejo, da ni bistvenih sprememb. Če se to stanje razvije doma, je strogo prepovedano uporabljati antibakterijska zdravila, da se znebite AAD.
Driska praviloma popolnoma mine sama od sebe, ko bolnik opravi terapevtski tečaj, ki jo je povzročil. V nekaterih primerih lahko zdravnik priporoči jemanje probiotikov. Brez zdravniškega priporočila se ne sme uporabljati nobenih zdravil, da ne bi izzvali poslabšanja stanja.
BI/NAPI: huda AAD
V nekaterih primerih AAD poteka po bolj negativnem scenariju, razvije se kolitis. Obstajata dve glavnioblike: s psevdomembranami in brez njih. Brez psevdomembran je proces običajno sistemski. AAD se kaže kot povišana telesna temperatura, splošna zastrupitev telesa in bolečine v trebuhu. Pacientu je slabo in bruha. Blato pogosto, vodeno. Možno je praznjenje do dvajsetkrat na dan. Obstaja dehidracija.
Psevdomembranozni kolitis se sprva kaže s podobnimi simptomi. Kolonoskopija razkrije psevdomembrane. Med koproskopijo lahko odkrijemo eritrocite in levkocite. Test na skrito kri v pretežni meri daje pozitiven rezultat. Včasih pride do hematohezije.
Najhujša različica patološkega stanja je fulminantni kolitis. Pojavi se pri približno 3% bolnikov. Stanje lahko povzroči črevesno obstrukcijo, megakolon v ozadju zastrupitve, črevesno perforacijo, vnetje v trebušni votlini, zastrupitev krvi. Na fulminantni kolitis lahko posumimo, če bolnik trpi zaradi močnih, dobro izraženih bolečin v želodcu in napihnjenosti. Kolitis spremljajo dehidracija, zvišana telesna temperatura, hipotenzija, depresija zavesti ali vznemirjenost. Toksin A, ki ga ustvarja patološka mikroflora, neposredno zastrupi centralni živčni sistem, kar lahko povzroči hudo encefalopatijo.
Razvoj primera: pozornost na nianse
Pri AAD se lahko opazijo manifestacije, ki kažejo na draženje tkiv peritoneja. Morda mišična napetost na določenih območjih. Takšni pojavi so osnova za domnevo o perforaciji črevesja. Pri laboratorijskih študijah je mogoče ugotoviti povečanokoncentracija levkocitov v krvi, azotemija.
Gastrointestinalna obstrukcija, toksični megakolon, do katerega lahko stanje napreduje, povzroči manj pogosto blato. Včasih se kolitis manifestira z abdominalnim sindromom v akutni obliki, vendar ga ne spremlja driska. To je mogoče tudi z megakolonom v ozadju zastrupitve telesa.
Ni vedno vzorec
Lahko se razvije atipična AAD. S to obliko bolezni bolnik trpi za kolitisom, motena je celovitost in zdravje tankega črevesa. Obstaja izguba beljakovinskih struktur, enteropatija. Spremljanje bolnikovega stanja vam omogoča, da prepoznate zunajčrevesne simptome.
Pojasnilo
Za simptome AAD, kolitisa, vključno s sumom na primere, povezane z najnovejšimi in najnevarnejšimi sevi Clostridium, je treba vzeti anamnezo. Če je oseba v zadnjih dveh mesecih uporabljala protimikrobna zdravila, je treba domnevati, da je verjetnost AAD bistveno višja od povprečja. Pri diferencialni diagnozi je treba določiti nianse poteka primera. Pomembno je vzeti vzorce blata, krvi, urina za pregled in opraviti laboratorijsko diagnostiko. Treba je preveriti dejstvo klostridijske okužbe. Na AAD kaže pomanjkanje albumina, azotemija, vsebnost levkocitov - 15-16 tisoč na mm cu.
Če obstaja sum na kolitis, je treba najprej narediti rentgen, oceniti stanje trebušnih organov. Diagnozo potrdimo z odkrivanjem perforacije, megakolona, pnevmatoze, ileusa. CT lahko pokaže povečano debelinočrevesne stene na ločenih območjih, ascites. Nekoliko redkeje se odkrijejo obliteracija, črevesna perforacija.
Najbolj natančna in najhitrejša metoda diagnoze je analiza blata na prisotnost patogenov. Za to se izvajajo študije za ugotavljanje vsebnosti toksina A. Uporabljajo se imunološki encimi. Natančnost in občutljivost sodobnih sistemov za testiranje je ocenjena na povprečno 75-85%. Razvite so bile metode za hkratno odkrivanje toksinov A, B. Ta pristop velja za natančnejšega.
Endoskop za razjasnitev stanja
Ta študija je najbolj previdna, če obstaja razlog za domnevo, da driska, povezana z antibiotiki, ki je napredovala v kolitis, potrebuje zdravljenje. S takšnim napredkom se postopek šteje za nevarnega, saj poveča verjetnost perforacije črevesja. V večji meri je to značilno za hude primere.
Če se je razvil psevdomembranozni kolitis, je kolonoskopija priznana kot najbolj zanesljiv način za končno potrditev diagnoze. Glede na velika tveganja, povezana s takšnim dogodkom, se pregled opravi le v primeru, ko je treba diagnozo določiti izjemno hitro in z največjo natančnostjo, pa tudi v primeru ileusa. Kolonoskopija je potrebna za razlikovanje stanja in izključitev drugih patoloških stanj črevesnega trakta, ki ogrožajo bolnikovo življenje.
Kaj storiti?
Najboljši zdravniki vedo, kako zdraviti drisko po antibiotikih. Pretežni odstotek ljudi se sooča z blago obliko AAD, torej specifičnoterapija ni potrebna. Simptomi izginejo sami, ko je protimikrobni tečaj končan. Včasih je predpisana simptomatska terapija, da se prepreči dehidracija, popravi ravnovesje elektrolitov v telesu. Če simptomi kažejo na kolitis, so predpisani antibiotiki.
Pri oblikovanju priporočil o tem, kako zdraviti drisko po antibiotikih med prenašanjem Clostridium difficile brez tipičnih simptomov, so zdravniki Ameriške unije sklenili, da bolniku ni treba dajati zdravil, da bi specifično popravilo stanje. Na splošno zaključijo protibakterijski tečaj in ne uporabljajo sredstev za preprečevanje sekretorne aktivnosti, črevesne gibljivosti - lahko izzovejo aktivno razmnoževanje patološke mikroflore.
Glavno zdravljenje je uporaba probiotikov, torej živih mikroorganizmov, ki obnavljajo ravnovesje mikroflore v črevesnem traktu. To so različne bakterije: lakto-, bifido-, palčke, koki, glivične kulture. Številni znanstveniki so prepričani, da je mogoče probiotike uporabiti za preprečevanje AAD. To vprašanje je trenutno odprto, izvajajo se številne študije, ki hipotezo potrdijo ali ovržejo.
