Angina pektoris je zasebna klinična oblika koronarne srčne bolezni, reverzibilne poškodbe miokarda, za katero so značilne epizode stiskajoče, stiskajoče ali pekoče bolečine v prsnem košu, pogosto za prsnico ali v projekciji srca. Napad bolečine je kratkotrajen in traja 3-5 minut, izzove ga fizična aktivnost ali čustveni stres, včasih tudi vdihavanje hladnega zraka. Bolečina zaradi kompenzacijskih mehanizmov širjenja koronarnih arterij srca pogosto preneha sama od sebe v mirovanju po 3-5 minutah. Včasih so za lajšanje bolečine potrebni kratkodelujoči nitrati v sublingvalnih tabletah ali sprejih.
Vzorec napada
angina pektoris se razvije zaradi odpovedi krvnega obtoka v srčni mišici v času povečane funkcionalne obremenitve. Prav zaradi povečane porabe energijskega substrata in kisika v koronarnih arterijah, prizadetih zaradi ateroskleroze, je bistveno povečanje pretoka krvi nemogoče. To ustvarja pogoje za energetsko stradanje miokardnih regij, ki se imenujejo ishemične cone. V odgovor na torazvije se angina pekoča bolečina ali enakovredna angini pri naporu - kratka sapa v mirovanju in občutek epizodnega nezadovoljstva z vdihom, njegovo globino in učinkovitostjo dihanja.
Po začetku kompenzacijskih mehanizmov, ki vključujejo širjenje koronarnih arterij, se napad angine ustavi, saj se poveča pretok hranil in kisika v ishemično območje miokarda. Funkcionalna aktivnost celic se v tem trenutku obnovi, anginozne bolečine prenehajo.
Vrste angine
CH je oblika angine pektoris, pri kateri se anginozna bolečina razvije ravno v času fizičnega ali čustvenega stresa in preneha bodisi po prenehanju bodisi po jemanju nitroglicerina. To je jasna meja, ki ločuje angino v mirovanju, njene nestabilne in progresivne oblike ter vazospastično anginozno bolečino.
Pri nestabilni angini se anginozne bolečine pojavijo tako med vadbo kot v mirovanju. Z jemanjem kratkodelujočih nitratov se praktično ne ustavi, čeprav se lahko intenzivnost bolečine zmanjša. Če vas takšna bolečina muči več kot 30 minut po 2-kratnem jemanju nitratov, potem je treba stanje razlagati kot srčni napad in poiskati zdravniško pomoč.
Pomembno je, da je pri angini pektoris razvrstitev in izolacija oblike bolezni naloga zdravnika. Zahvaljujoč oceni bolnikovih pritožb in uporabi instrumentalnih diagnostičnih metod se doseže objektivizacija stanja,pravilna diagnoza. Vsak bolnik mora razumeti, da včasih trenutna oblika angine zaradi zamegljene klinike ni takoj določena. Vendar pa bolnišnična terapija običajno vključuje predpisovanje zdravil za zdravljenje hujših možnih bolezni.
Etiologija
Neposredni vzrok angine pri naporu je ateroskleroza koronarne stenoze. Njegov vpliv se uresničuje na naslednji način: med življenjem se v mišično-elastičnih arterijah telesa iz notranjosti arterije postopoma odlaga holesterolni plak. Zaradi tega se lumen arterije zoži in njena prepustnost se znatno zmanjša. Zaradi tega s povečanjem energetskih potreb miokarda, na primer med vadbo, telo ne more hitro oskrbeti miokarda s hranili in kisikom.
Posledica je angina pri naporu, ki se razvije, ko se arterija zoži za 30-50%. Kot etiološke dejavnike je treba navesti vse pojave, ki izzovejo in poslabšajo razvoj koronarne ateroskleroze. In sicer:
- dedne motnje presnove maščob in holesterola;
- dedna endotelna disfunkcija;
- podhranjenost (pogosto uživanje toplotno predelanih živalskih maščob);
- metabolični sindrom, pridobljena hipertrigliceridemija in dislipidemija, hiperurikemija, diabetes mellitus;
- arterijska hipertenzija;
- s kajenjem povzročena endotelna disfunkcija.
Gradacijafaktorji
Na vrhu seznama so najpomembnejši dejavniki, katerih vpliv je najbolj škodljiv. To pomeni, da bolniki z višjimi dejavniki tveganja občutijo posledice angine in koronarne srčne bolezni že veliko prej. Spodaj so pojavi, ki manj aktivno povzročajo razvoj in poslabšanje ateroskleroze koronarnih arterij. Povzročajo tudi razvoj bolezni, vendar ne tako hitro kot v primeru dednih motenj presnove lipidov in holesterola, endotelijske disfunkcije.
Pojavnost napada angine pektoris je odvisna od stopnje poškodbe srčnih arterij zaradi ateroskleroze. Vazokonstrikcija do 30 % ne vpliva na oskrbo srca s krvjo med vadbo. Zožene koronarne arterije za 30 % ali več ne morejo več zadovoljiti povečane potrebe funkcionalno aktivnega miokarda po kisiku, kar prispeva k razvoju ishemije in pojavu anginoznih bolečin.
Patogeneza
Pri napadu angine pektoris se poruši ravnotežje med potrebo po kisiku v kardiomiocitih v pogojih fizičnega napora ali stresa in dovajanjem kisika v krvni obtok. Posledično se razvije reverzibilna miokardna ishemija. Takšne epizode povzročijo spremembe v presnovi srčnih celic: poruši se ionsko ravnovesje, zmanjša se sinteza ATP in razvije se celična acidoza.
Te spremembe vodijo v diastolično in sistolično disfunkcijo srca ter elektrofiziološke motnje. Zabeležene so elektrokardiografske spremembe v valu T in segmentu ST. nastanekAnginozno bolečino pri angini pektoris razlagamo s sproščanjem adenozina iz ishemičnih kardiomiocitov, ki stimulira receptorje A1 končičev živčnih vlaken srčne mišice.
Simptomi
Značilen znak angine pektoris je anginožna bolečina. Narava bolečine je pekoča, stiskajoča, rezanje ali pritiskanje. Nekateri bolniki lahko čutijo nelagodje za prsnico, tesnost, težo v prsnem košu. Tipična lokalizacija bolečine je za prsnico, čeprav lahko sevajo v levo ramo, v vrat in spodnjo čeljust, redkeje v medlopatični predel in pod levo lopatico. Trajanje napada angine je 3-5 minut. Bolečina izgine po prenehanju telesne dejavnosti ali po jemanju nitroglicerina. Če bolečina traja več kot 25-30 minut in je ne lajšajo kratkodelujoči nitrati, je treba poiskati zdravniško pomoč.
V klinični praksi obstaja neboleča oblika ishemije. To stanje je posledica kratkega trajanja in šibke resnosti patološkega procesa. Neboleča ishemija je značilna za bolnike s sladkorno boleznijo, starejše ljudi z boleznimi hrbtenjače. Ekvivalent bolečine v tej skupini bolnikov je težko dihanje, palpitacije, šibkost. Diagnoza angine pri naporu je gotova ob prisotnosti tipične anginozne bolečine, prisotnosti zgornjih dejavnikov tveganja in dokazov o učinkovitosti kratkodelujočih nitratov.
Klinične oblike angine pektoris
Razlikujte med stabilnimi in nestabilnimi kliničnimi oblikami angine pektoris. V prvem primeru je predpis za pojav retrosternalne bolečine 1 mesec ali več. Potemnapadi so stereotipni, bolečina ima vedno enak značaj, lokalizacijo, obsevanje, trajanje, pojavlja se pri enaki (stereotipni) telesni aktivnosti in preneha v mirovanju ali po jemanju nitroglicerina. Izven napadov se bolnik počuti dobro.
S povečanjem stopnje stenoze koronarne arterije in zmanjšanjem njenega lumna se anginozne bolečine pojavljajo pogosteje, postanejo daljše, izzovejo jih lahka telesna aktivnost in se lahko kasneje pojavijo v mirovanju. Takšne spremembe v dinamiki dobrega počutja kažejo na nestabilno angino pektoris (UA) - obliko akutnega koronarnega sindroma, za katero je značilen razvoj vztrajne miokardne ishemije. Obstajajo naslednje oblike NS: prvič progresivna, zgodnja poinfarktna angina in spontana.
Stabilna angina
Fizični stres ali psiho-čustveni stres pri bolnikih s hudo aterosklerozo lahko povzroči napad anginozne bolečine. Glede na intenzivnost obremenitve, ki jo lahko prenese bolnik s koronarno srčno boleznijo in aterosklerozo koronarnih arterij, ločimo funkcionalne razrede angine pektoris:
- Razred I. Neintenzivna vsakodnevna telesna aktivnost ne izzove napadov angine, bolečina se pojavi le pri pretirani hitri ali dolgotrajni vadbi.
- razred II. Rahlo omejevanje telesne dejavnosti. Pacient opazi pojav anginozne bolečine ali neugodja za prsnico s kratkim sprehodom po ravnem predelu v primerjavi z vrstniki. Hoja več kot 200 m postane težavna.
- razred III. Izrazita omejitev telesne aktivnosti. Bolečina pri pacientu povzroči najmanjšo aktivnost (na primer oblačenje).
- razred IV. Popolna omejitev telesne dejavnosti do samopostrežbe, pogosti napadi angine se pojavijo v mirovanju.
Klinična diagnoza angine pektoris temelji na študijah bolnikove funkcionalne aktivnosti. To je merilo objektivizacije resnosti bolezni. Hkrati vam občasni funkcionalni testi, na primer test na tekalni stezi ali kolesarski ergometrični test, omogočajo vizualno oceno učinkovitosti zdravljenja in spreminjanje, ko se na EKG-ju pojavijo epizode ishemije.
progresivna angina
Progresivna angina pektoris je oblika srčnega popuščanja, za katero je značilno povečanje tipičnih napadov angine pektoris, podaljšanje njihovega trajanja in znižanje praga za pojav. Če bolnik čuti, da je bolečina v srcu pogosto moteča, jo slabše lajša nitroglicerin ali se pojavi v ozadju veliko manjše obremenitve, je takšna diagnoza verjetna. To zahteva obisk zdravnika, ponovno registracijo in interpretacijo EKG v primerjavi s prejšnjimi.
Progresivna angina pektoris, katere simptomi so podobni običajnemu napadu angine s povečano pogostnostjo epizod bolečine, pogosto zahteva zdravljenje v kardiološki bolnišnici. Terapija je povezana z imenovanjem antikoagulantov, povečanjem odmerkazaviralci beta, antihipertenzivi, statini.
Diagnoza
Pri bolezni, kot je angina pri naporu, je resnost povezana z opredelitvijo funkcionalnega razreda. In prva stopnja diagnoze je zbiranje pritožb in anamneze: na podlagi tipičnih značilnosti retrosternalne bolečine, pojava bolečine med fizičnim ali psiho-čustvenim stresom ter lajšanja napada s počitkom in nitroglicerinom lahko sumimo na prisotnost srčnega popuščanja. Kasneje se za odkrivanje bolezni koronarnih arterij in sočasnih lezij srčno-žilnega sistema uporabijo naslednje laboratorijske in instrumentalne študije:
- popolna krvna slika, biokemična študija, lipidogram;
- elektrokardiogram v mirovanju, med vadbo, med počitkom, Holter monitoring;
- funkcionalni obremenilni testi (test s kolesom ali test na tekalni stezi);
- rentgenska slika prsnega koša, ehokardiografija;
- koronarna angiografija.
Vrstni red diagnostičnih ukrepov
Vsekakor so za zdravnika najpomembnejši dejavnik pri diagnosticiranju angine pektoris simptomi. Kaj je treba storiti za objektivizacijo ishemije in postavitev diagnoze, se specialist odloči glede na razpoložljivost instrumentalnih študij. Najbolj uporabna metoda je načrtovana koronarna angiografija, priprava na katero včasih traja več kot mesec dni. V tem času je treba stabilizirati potek angine pektoris, izvajati dnevno spremljanje EKG in ABPM, ECHO-KG, biokemične študije, fibrogastroskopijo želodca.
Zadnja študija je lahko kontraindicirana pri hudi angini pektoris, invalidnosti, dekompenziranem kongestivnem srčnem popuščanju in atrijski fibrilaciji. EGD je potreben za izključitev razjede, ki bo preprečila dajanje antikoagulantov, potrebnih po stentiranju. Nekateri novejši stenti koronarnih arterij že izločajo zdravila, vendar je EGD še vedno potreben za izključitev tumorjev, razjed in erozij.
